明规立矩

ESC瓣膜指南发布

悬衡而知平，设规而知圆，作为行业指导规范的指南一直是受到学界重点关注。

主要更新点包括：

曲突移薪

无症状TAVR被指南推荐

曲突且徙薪，防微而杜渐，对疾病的早期预防、防止其恶化一直是临床医学研究的方向。无症状主动脉瓣狭窄（AS）的提前干预是近几年临床研究的重点方向。2021年ESC瓣膜管理中，对无症状AS处理更加积极，这是因为随着外SAVR和介入手术水平提高，相关手术风险明显降低，并得到相关研究证实，因此可以对患者更早期更积极进行干预。既往指南对于无症状的重度AS处理，要求LVEF<50%，且仅推荐SAVR手术，而本指南将标准扩大为LVEF<55%，且SAVR或TAVR均推荐（IIA 类指征）。

其他需要干预无症状AS指征包括：极重度AS（平均压差大于60mmHg或者跨瓣流速大于5m/s），极度瓣膜钙化或进展迅速，BNP升高3倍以上。这些指征既往指南仅推荐SAVR手术，而本指南对SAVR或TAVR均推荐（IIA 类指征）。本指南将一些无症状重度AS患者列为TAVR适应证，这一点较以往任何指南都激进。笔者认为，虽然这只是基于SAVR研究结果，但笔者认为目前研究已证实在各类风险人群TAVR并不劣于SAVR，这样的推荐是合理的。关于无症状患者的TAVR研究EARLY TAVR (NCT03042104)、EASY-AS (NCT04204915)、EVOLVED (NCT03094143)] 正在进行中。

化繁为简

TAVR术后抗栓策略简化

抗栓治疗是瓣膜病患者术后管理重点，是一个永恒话题。该领域研究层出不穷，因此也推动治疗方案的不断更新。

ESC瓣膜指南提出：TAVR术后，若无其他抗凝指征，建议术后终身单抗血小板治疗，而不需双抗血小板（I 类）；对于需要抗凝的TAVR术后患者，推荐的是华法林而不是NOAC。简而言之，TAVR术后一般患者是单抗血小板，若有抗凝指征则单使用华法林。该推荐主要是基于POPULAR TAVI- A、POPULAR TAVI-B以及GALILEO研究结果。

POPular TAVI-B研究显示，对于需要抗凝的 TAVI 术后患者，单纯 OAC 较 OAC+氯吡格雷减少出血事件，且不增加血栓栓塞风险。POPular TAVI -A研究表明TAVI术后且无口服OAC指征的患者中，阿司匹林单药治疗较双联抗血小板 （阿司匹林+氯吡格雷）显著降低出血风险，而预防心血管事件的疗效相当，整体临床净获益提升。GALILEO研究研究共纳入了1644例无长期抗凝指征的患者，TAVR术后随机分配到利伐沙班组（利伐沙班10 mg/d加阿司匹林75~100 mg/d，90 d后停用阿司匹林）或抗血小板治疗组（氯吡格雷75 mg/d加阿司匹林75~100 mg/d，90 d后停用氯吡格雷）。研究结果显示，利伐沙班组的死亡或血栓栓塞事件风险显著高于抗血小板组（9.8对7.2每百人年，P=0.04）。

其他对于抗凝推荐的更新包括：对于外科生物瓣术后患者，若需要抗凝（如合并房颤，或者术后3月内），NOAC优于华法林；对于瓣叶增厚、瓣膜运动异常的生物瓣患者，应怀疑瓣膜血栓可能，可进行抗凝治疗，直至情况缓解；对瓣膜性心脏病合并房颤患者，可应用NOAC（I类证据）。大道至简，衍化至繁，TAVR术后抗栓方案的简化，是本次ESC瓣膜指南的一个重要更新，对临床实践的指导更具实用性。

扶摇直上

 TEER的概念出现及普及

经导管缘对缘修复（TEER）是目前应用最广泛、证据最多的二尖瓣反流（MR）介入治疗的技术，在全世界应用超过13万例。TEER （transcatheter edge-to-edge repair）概念正式提出于2020年ACC/AHA的瓣膜指南。自从该概念被提出后， TEER已成为全世界心脏介入领域最热门的新名词，TEER技术正席卷全球，快速推广中，成为继TAVR之后最热门结构性心脏病技术。2021年ESC指南建议TEER用于外科手术高危且超声解剖标准合适的原发性二尖瓣反流患者的患者，推荐级别为IIb类。对于继发性二尖瓣反流患者手术干预，特别指出指南指导优化药物治疗（GDM）的必要性：对这些患者进行手术干预（外科或者介入手术），必须是已经过GDM（包括CRT）后仍有症状的重度反流患者，在心脏团队综合讨论决策后才能进行（I 类，此次新增）。对于继发性反流的，TEER级别由IIb提升到IIa，适合于外科手术高危且超声符合标准患者。对于超声标准不适合TEER、外科手术高危继发性反流患者，在详细评估后可尝试TEER或者其他新兴介入治疗手段（IIb）。笔者认为，目前二尖瓣介入治疗正在积极探索中，该建议具有前瞻性。

在技术更新方面，MirtaClip G4和PASCAL ACE临床研究取得优异的结果。TCT 2021 公布了G4最新的研究EXPAND G4。这是一项前瞻性、多中心、单臂注册研究。共入选了529例患者。器械的植入率为97.2%，手术的急性成功率为97.4%。30天随访时，95.9%患者MR≦2+, 90.2%患者MR≦1+，平均压差4.4mmHg，取得非常好的效果。该研究显示，新一代的MirtaClip提供更多的夹子选择，手术时间更短，手术成功率较以往提高，这样结果效果已经逐渐逼近外科手术效果。

异军突起

经导管三尖瓣置换取得突破性进展

三尖瓣是心脏瓣膜介入治疗发最迟发展的方向，近年来逐渐成为重要的心血管创新方向，新型器械层出不穷。之前的关注重点主要集中在TEER器械，而3年前开始，2个经导管原位瓣膜置换瓣膜从众多器械中脱颖而出，异军突起，临床结果优异，成为了三尖瓣介入治疗方向的亮点。

Evoque是一款自膨胀式三尖瓣瓣膜，由自膨式镍钛合金支架、牛心包瓣叶、编织物裙边以及瓣叶夹持装置组成，具有 44 和 48 mm 两种尺寸型号。其固定方式主要依靠9个倒勾的瓣叶夹持件，输送状态时夹持件伸直，送入输送鞘管后夹持件倒勾向心房，与自身瓣膜支架径向支撑之间形成夹持力夹住瓣叶。操作时经股静脉途径使用 28F， 多向可调弯输送系统将瓣膜送至三尖瓣位置后同轴释放。

TCT 2021上公布Evoque最新临床研究数据，本项数据来自于TRISCEND 临床研究。TRISCEND一共纳入了 132 名患者（平均年龄 79.2%；74% 女性）中，其中56 名患者进行了 6 个月的随访。Evoque手术成功率为 96.2%，其中大多数 (94.7%) 通过右股静脉进入。TRISCEND 30 天临床效果：18.5%患者出现不良事件：包括 3 次心血管死亡、1 次肾脏并发症、22 次严重出血、2 次主要入路部位和血管并发症、2次再干预和 1 次主要心脏结构并发症，8 名患者需要安装新的永久性起搏器。6 个月时，存活率 (96%) 和无心力衰竭住院率 (94%) 都很高。此外，NYHA 等级也有显着改善，89% 的患者在 6 个月时处于 I 级或 II 级；步行6分钟，增加56m；和堪萨斯城心肌病问卷评分增加了27分（所有 P < 0.001）。需要指出的是，研究出血率并发症较高，但很多出血点不是发生在治疗区域，而且在其它器官，例如尿道、胃肠道等等，30 天结果显示出血率高达17%。较高的出血率可能与患者病情状态及服用抗凝剂有关。

东方欲晓

经导管二尖瓣置换突破在即

经导管二尖瓣置换（TMVR）是目前心脏介入领域的最重大数个热点之一，同时也是极具挑战的难点。2012年，丹麦哥本哈根Rigshospitalet大学附属医院完成了世界首例人体TMVR，植入的是Cardi AQ瓣膜（Evoque的前身）。近十年来，超过30种TMVR瓣膜相继被研发，但大多数瓣膜已半路折戟，未能成功走向临床。目前最成熟，临床证据最多的两款瓣膜分别为雅培的Tendyne及美敦力的Intrepid，目前均在美国进行上市前的关键性临床研究。Tendyne已经在欧洲获得CE认证上市。而Intrepid经心尖版本的安全性和有效性已经得到一定程度的证实。但是，经股路入仍然是二尖瓣介入置换研发最终的目标，因此对于经股版本的Intrepid，行业倍加期待。

Intrepid瓣膜采用双层支架设计，外围支架柔软，含有倒刺，可以刺进二尖瓣瓣叶起到固定整个装置作用；内层支架为功能支架，其内缝合有三叶牛心包。两个支架均为圆筒状的，外围支架柔软可以随着心脏收缩变形，在减少左心室流出道梗阻，同时更好保留心脏底部的收缩功能；同时内支架不受外支架干扰，可以保护瓣膜工作功能，同时这样使得设计的人工瓣环直径变小，减少瓣叶所受到的应力，延长瓣膜的寿命。Intrepid瓣膜经心尖版本已经完成数百例临床研究，结果令人鼓舞，其关键性临床APPOLLO研究正在进行中。

Intrepid经股版的瓣膜采用同样设计的瓣膜，经股静脉房间隔植入瓣膜，输送系统目前为35F。本次公布的是其早期临床研究结果。研究筛选了26例患者，最终15例患者完成植入 ，1例患者转为开胸手术。30天随访，患者死亡、中风、再次介入、起搏器植入等安全性终点发生率为零，7例患者发生大出血，主要为血管并发症。所有患者无瓣周漏，瓣膜功能良好。该研究结果令人鼓舞，没有死亡、中风、再介入等不良事件发生，然后血管并发症发生率相对较高（约50%，35F鞘），新一版系统（29F）有望降低此并发症。