心力衰竭是临床上高发的心血管疾病，特别随着我国人口老龄化加剧，其发病率不断增高。心衰五年的存活率仅为50%，且药物治疗效果有限。心衰患者往往左心室明显扩大，双心室收缩不同步，心脏再同步化治疗（CRT）是指通过起搏的方法，分别在右心房、右心室和左心室植入电极，使得心脏收缩恢复同步性，从而改善患者心功能，是近十年心衰治疗中非常重要的进展。目前已有充分循证医学证据证实CRT可有效改善慢性心衰患者的预后，包括缓解心衰症状、提高生活质量、降低死亡率和猝死发生率等，特别是合并完全性左束支阻滞、体表心电图QRS波显著增宽的患者从中获益明显，被国内外指南列为I类推荐。
CRT-D植入术也是目前起搏领域最复杂的术式之一，对术者的植入技术以及患者自身的血管情况都有非常高的要求，其中最大的难点在于左室电极的植入，需要精准的找到最延迟部位靶静脉从而植入左室电极。但是靶静脉的寻找困难重重，有部分患者没有合适的靶静脉，或者存在迂曲纤细等情况从而导致左室电极无法通过和固定，每一次手术都是一场面对未知困难的挑战 。
近日，在广东省人民医院就遇到了这么一个案例，那么薛玉梅主任团队是怎么处理的呢？
78岁的欧奶奶既往有高血压、脑梗塞、房颤病史，近期因反复胸闷不适，前往广东省人民医院寻求治疗，想好好治一治自己的“心病”。经过详细检查之后发现，欧奶奶是扩张型心肌病，左室舒张功能降低，左室射血分数（LVEF）32%，左室室壁运动异常，整体收缩功能减弱。心电图提示完全性左束支传导阻滞（LBBB），心电图QRS波时限178ms。24小时动态心电图及住院监护提示患者房颤负荷不高，心衰是目前的突出问题，符合CRT-D疗法指南的一类指南推荐。考虑欧奶奶三个月前有脑梗病史，之后可能有很强的MRI检查需求，传统的CRT-D植入后无法兼容MRI检查，有可能延误相关疾病的诊断与治疗，因此薛玉梅主任团队为欧奶奶选择了目前国内唯一一款兼容3T核磁兼容心脏再同步化治疗心律转复除颤器(3T MRI CRT-D)，成功解决了患者心衰问题，同时3.0T MRI兼容意味着患者可以在植入后放心接受核磁共振检查，一举打破了既往心衰患者植入CRT-D后无法安全接受核磁共振检查的困境。真正实现了“治心衰、防猝死、抗核磁”的三重功能，让心衰患者可以放心接受更全面、精准的磁共振扫描，获取更佳的医疗救治。
手术复盘：山重水复疑无路，柳暗花明又一村
11月17日，薛玉梅主任为欧奶奶实施了手术，过程困难重重，但得益于完备地前期准备，以及薛玉梅主任术中手术策略的及时调整，最终手术得以成功。
术中通过冠状窦电极将左室递送鞘置入冠状窦，用造影球囊进行造影，尝试寻找合适靶静脉放置左室电极，但造影结果发现血管光溜溜，未能发现明显侧枝静脉。尝试后退球囊在窦口附近再次造影，窦口附近疑似存在微小侧枝，但分支过于细小用PCI导丝进行尝试20分钟未能进入侧枝静脉。
由于明确患者没有合适的靶静脉，薛玉梅主任果断更换手术策略，改行左束支起搏代替左室电极，电极精准放置于左束支区域，起搏图形呈典型左束支起搏，高低电压（1V及5V）达峰时间均为75ms,确定为选择性左束支起搏。起搏阈值仅为0.7V/0.4ms，效果良好；随后心房电极及右室除颤电极均顺利植入，参数良好，在连接好机器后，完美结束手术。
术前、术后心电图对比
术后不同体位下影像
术中手术过程
经CRT-D植入，欧奶奶QRS波宽度由术前的178ms缩短为术后的122ms,短短一周内欧奶奶的左室收缩功能明显改善，LVEF值从术前的32%提升至49%, 左室从术前的59mm缩小至43mm，左心房也恢复正常，二尖瓣反流情况显著减轻，心脏电学再同步化效果良好。欧奶奶胸闷气短的症状得到大大缓解，房颤也基本没有发作，生活质量显著提高。欧奶奶和家属都对手术效果非常的满意，并对手术团队表达了真诚的感谢。
术前术后心脏彩超对比
专家简介
薛玉梅
广东省人民医院
主任医师、医学博士，博士生导师，心内科副主任。
主要研究方向为心脏起搏与心电生理，特别是心房颤动的基础和临床研究，擅长经导管射频消融及起搏器植入治疗各类心律失常；曾赴德国、澳大利、美国访问学习；主持和参与国家级和省级多项课题，获广东省科技进步奖二等奖，2017年获得中国医师协会授予的“导管消融技术推广奖”，2018年被评为第四届“羊城好医生”，2019年荣获“中国心律学新锐奖”。
中华医学会心电起生理和起搏分会女医师联盟副主任委员，中国生物医学工程学会心律分会常务委员兼秘书长，中国医师协会心律学分会委员 兼电生理女医师工作委员会副主任委员，中国女医师协会心脏康复研究中心副主任，中国医师协会心律学专业委员会第三届委员会 委员，中国大湾区心脏协会副监事长、中国大湾区心脏协会心律失常分会副主任委员，广东省医学会心血管病学分会常务委员，广东省医学会心脏起搏与电生理学分会常务委员，广东省医师协会心电生理和起搏专业委员会常务委员，广东省医院协会第二届心血管疾病质控管理分会常务委员，中国绿色电生理联盟联合主席，南方预防猝死联盟第一届副理事长，PACE、JCE、中华心律失常杂志、中国心脏起搏与心电生理杂志编委。