近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中将人工瓣膜对合缘与原生瓣膜对合缘对齐（commissural alignment）的重要性逐渐得到关注。近期，有文章报道了一种旨在术中对齐人工瓣膜与原生瓣膜对合缘的TAVR策略：使用左右冠窦重叠法释放TAVR瓣膜时，理论上左冠窦-右冠窦对合缘将指向术中透视画面右侧，此时可通过旋转TAVR输送系统使得其中一个人工瓣膜对合缘与其对齐。但这并不能保证TAVR术后有可行的冠脉入路，且主动脉窦对称性及冠脉开口与主动脉窦的相对位置对其的影响亦尚未知。
四川大学华西医院陈茂教授团队联合丹麦哥本哈根大学附属医院Lars Sondergaard教授团队就此展开了临床研究，并于近日将主要研究结果在线发表于心血管领域顶级期刊《JACC Cardiovascular Interventions》，该研究为解答这一临床争议问题提供了新视野。
研究目的
评估主动脉窦对称性及冠脉开口位置对TAVR术中使用左右冠窦重叠法对齐人工瓣膜与原生瓣膜对合缘可行性的影响及对TAVR术后冠脉入路的影响。
研究设计
研究人群：本研究为回顾性、多中心、观察性研究，连续性纳入了400例接受TAVR治疗的患者（200例三叶式主动脉瓣，200例type 1二叶式主动脉瓣）。
术前CT分析：
• 主动脉窦对称性：在术前CT上分别测量三个主动脉窦两侧对合缘间的夹角，并根据最大的主动脉窦夹角定义主动脉窦对称性：对称 (120° to 125°), 轻度不对称 (125° to 130°), 中度不对称 (130° to 135°) 及重度不对称 (> 135°). 对于主动脉窦中重度不对称的病人，定义最大的主动脉窦为“优势主动脉窦”。
• 冠脉开口位置：在术前CT上找到左/右冠脉开口，将冠脉开口与主动脉瓣口中心连线，同时将相应的主动脉窦（左冠窦/右冠窦）中心与主动脉瓣口中心连线，测量两线间夹角，并由此定义冠脉开口位置： 主动脉窦中心 (0° to 10°), 轻度偏心(10° to 20°), 中度偏心 (20° to 30°) 及重度偏心 (> 30°)。
• 左冠窦-右冠窦中心线及左冠-右冠中心线差异：在使用左右冠窦重叠法释放TAVR瓣膜并企图对齐人工瓣膜与原生瓣膜对合缘时，术者其实是在将人工瓣膜对合缘与左冠窦-右冠窦中心线对齐，而非真正的左冠窦-右冠窦对合缘。同理，若试图在术中将人工瓣膜对合缘植入于两冠脉开口的正中位置，则是将人工瓣膜对合缘与左冠-右冠开口中心线对齐，也就是使用左右冠脉开口重叠法释放TAVR瓣膜。两条中心线差异可被分为四组：无差异 (0° to 10°), 轻度差异 (10° to 20°),中度差异(20° to 30°) 和重度差异(> 30°)。
• 左右冠窦重叠法及左右冠开口重叠法：在术前CT上瓣环平面重叠左冠窦与右冠窦窦底即可得到左右冠窦重叠法角度；相应地，重叠左冠开口与右冠开口在瓣环平面的投影点即可得到左右冠开口重叠法角度。
研究结果
1）研究人群特征：
在纳入的400例患者中，61%的患者为男性。二叶瓣患者较三叶瓣患者年轻（平均73岁vs 78岁，p<0.01），且心血管合并症更少。所有二叶瓣都是type 1，其中80%的二叶瓣是左-右冠窦融合。二叶瓣平均瓣环周长大于三叶瓣(81.6 ± 9.4 mm vs. 77.1 ± 8.9 mm, P<0.01)，且瓣叶钙化较三叶瓣更重。
2）主动脉窦对称性：
三叶瓣与二叶瓣主动脉窦对称性存在显著的差异（p<0.001）。50%的三叶瓣主动脉窦严格对称，只有2.5%的三叶瓣主动脉窦为重度不对称，而52.5%的二叶瓣主动脉窦为重度不对称。对于有中重度不对称主动脉窦的患者，无冠窦在三叶瓣和二叶瓣中均为最常见的“优势主动脉窦”。
3）冠脉开口位置：
总体而言，右冠开口偏离右冠窦中心的情况较左冠偏离左冠窦中心更为常见（p<0.001）。左冠开口在94.5%的三叶瓣和94%的二叶瓣中位于左冠窦中心或仅轻度偏心，而在33.0%的三叶瓣和22.5%的二叶瓣中（p=0.04）存在中重度右冠开口偏心。
4）左冠窦-右冠窦中心线及左冠-右冠中心线差异：
在97%的三叶瓣患者和93%的二叶瓣患者中，左冠窦-右冠窦中心线及左冠-右冠中心线无差异或仅有轻度差异。三叶瓣和二叶瓣患者中该差异的分布相似（p=0.07）。
5）左右冠窦重叠法及左右冠开口重叠法：
在三叶瓣患者和二叶瓣患者中，大多数左右冠窦重叠法角度及左右冠开口重叠法角度均位于右前斜/足位象限。在75%的纳入人群中，两角度的差异小于10度，仅10例患者（2.5%）中两者差异在左前斜/右前斜或头位/足位方向上大于或等于20度。
研究结论
主动脉窦不对称在三叶瓣中罕见，但在二叶瓣中常见。左冠开口往往位于或靠近左冠窦中心，而右冠开口偏离右冠窦中心的情况更为常见。总体而言，在大部分三叶瓣和type 1二叶瓣患者中，TAVR术中使用左右冠窦重叠法能有效地将一个人工瓣膜对合缘与左冠窦-右冠窦对合缘对齐，同时也能有效地将这一人工瓣膜对合缘植入于左冠与右冠脉开口的中心附近。
不过，该研究强调每一例TAVR患者都须进行详尽的TAVR术前CT评估，以分析主动脉窦对称性及冠脉开口位置，从而帮助决定TAVR术中策略。未来还需更多大型研究探究使用不同TAVR术中策略时人工瓣膜与原生瓣膜对合缘的实际对齐情况以及TAVR术后冠脉入路可行性。
团队介绍：
四川大学华西医院心脏内科作为国内最大的TAVR中心之一，在主动脉瓣疾病的介入治疗上有着丰富的经验；同时也正在大力开展二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣疾病的介入治疗。目前已完成TAVR总手术量超过1400例，包括二叶式畸形（占比超四成）、横位心、折叠弓等挑战解剖；除重度主动脉瓣狭窄，治疗还涵盖单纯重度主动脉瓣反流（逾百例），外科生物瓣或TAVI瓣衰败（达数十例）；除常规股动脉入路，亦开展经颈动脉/锁骨下动脉、经升主动脉，并完成全国首例经腔静脉途径TAVR；并能为危重AS患者，常规开展急诊TAVR。
专家简介
陈茂
四川大学华西医院
四川大学华西医院心内科主任，教授、博士研究生导师，国家“万人计划”科技创新领军人才、四川省卫生健康首席专家、四川省卫生计生领军人才、四川省卫生厅学术技术带头人、四川省卫生厅“有突出贡献中青年专家”以及首届“国之名医”荣誉称号获得者。FCSC，FACC，FESC，中华医学会心血管病分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会常委，中华医学会心血管病分会结构心脏病学组组长，中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会副主任委员，四川省国际医学促进会副会长，四川省医学会心血管病专委会前任及候任主任委员，长城国际心脏病学组委员会县域心血管医师联盟副理事长。PCR—CIT China Chengdu Valves会议、中国中西部心血管病会议执行主席，London Valves会议、Tokyo Valves会议联合国际主席，ESC、PCR、TCT、CSI等会议的专家会员。
研究方向：经导管心脏瓣膜病介入治疗相关基础、应用基础及临床研究。
研究成果发表在European Heart Journal、Nature Review of Cardiology、Radiology、JACC: Cardiovascular Interventions等国际高水平学术期刊上，现以第一作者或通讯作者发表SCI论文148篇。主持国家十三五、十二五、国家自然科学基金等国家级、省部级科研项目多项。获四川省科技进步一等奖、中华医学科技二等奖、四川省医学科技一等奖、四川省科学技术进步二等奖等奖项。主刀完成亚洲首例经房间隔途径经导管二尖瓣置换术(TMVR)，我国西部地区第一例经导管主动脉瓣置换术（TAVR），TAVR完成例数居全国领先水平。在全国率先开展经导管二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣介入治疗，完成例数居全国前列。