积水“谈”心 | 郑梅：经导管主动脉瓣膜置换术后（TAVR）——我们应关注的房室传导异常

2022-02-06 18:25

作者：郑梅

北京积水潭医院心内科

作者简介

郑梅

北京积水潭医院

北京积水潭医院心内科副主任医师 2009年毕业于北京大学医学部博士研究生。

2009年工作至今，先后在北京大学人民医院进修学习超声心动图和心脏起搏器治疗。2016-2017在美国芝加哥大学进行心衰基础研究。

专业擅长：心力衰竭的基础研究慢性心力衰竭药物治疗，心力衰竭起搏治疗心内科危重症治疗，心力衰竭起搏与药物治疗。

现任北京心血管青年委员会委员北京医师协会高血压专业委员会委员北京慢病研究会心血管病分会委员。

前言

经导管主动脉瓣膜置换术【Transcatheter aortic valve replacement (TAVR)】是年龄≥75岁或外科手术风险高的严重主动脉瓣膜狭窄患者的主要治疗方法。但术后房室传导异常发生率高，需要永久性起搏器治疗。我们报道一TVAR术后发生三度房室传导，植入永久性起搏器病例。

病例摘要

患者84岁，老年女性。主因“活动后呼吸困难2年，发作性晕厥1次”入院。患者2年前走路后出现呼吸困难伴乏力，休息数分钟可缓解，无头晕，黑朦，无咳嗽，咳痰，无胸闷胸痛。冠脉造影检查未见异常。超声心动图检查提示主动脉重度狭窄。未引起注意。1月前走路时出现呼吸困难伴晕厥，意识完全丧失，小便失禁。无四肢抽搐，持续10分钟后意识恢复。头颅核磁检查未见异常。排除快速或缓慢心律失常引起的晕厥，考虑与重度主动脉狭窄有关。为求进一步诊治入院。

既往史：高血压20年，口服苯磺酸氨氯地平和琥珀酸倍他乐克，血压控制良好。

入院查体：T36.3℃，P75次/分，R18次/分，BP137/63mmHg,一般情况可，自由体位，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音。双下肢无水肿。实验室检查未见异常。

心电图示：窦性心律左室高电压 ST-T改变 PR 0.18S，QRS小于0.12S（图1）。

图1：窦性心律左室高电压 ST-T改变 PR 0.18S，QRS小于0.12S

超声心动图示：主动脉瓣狭窄重度伴关闭不全（轻度），EF58%（图2）。

图2：超声心动图

主动脉CTA评估：TYPE1型二叶瓣，重度钙化，左右可见钙化融合脊，法式窦结构可，双冠高度可，升主动脉增宽，最宽处约46 mm，心脏角度不大，左室大，心尖部可见囊状造影剂填充，考虑多系小室壁瘤，术中需谨慎操作，主动脉弓部走行较平缓（图3）。

图3：主动脉CTA

诊断：主动脉瓣狭窄（重度）心功能II级（NYHA分级）窦性心律高血压病2级（很高危险组）

入院后经过团队评估和术前准备，对患者行经股动脉TVAR手术，手术过程顺利。心电监护：患者术中出现即刻III°AVB，术后6小时恢复窦性心律伴完全性左束支阻滞，心室率波动在75-100次/分。患者术后96小时出现四肢抽搐，眼睑外翻。心电监护示III°AVB（图4）。植入永久性起搏器治疗。术后恢复好。

图4：术后心电图

讨论

主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis，AS）是老年人群中常见的心脏瓣膜病，65岁以上人群中发病率约为2－7％。约有50％的患者在两年内死亡。外科主动脉瓣置换术（Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR）为AS的标准治疗方式。但至少1/3的患者因其高龄、合并症、存在手术禁忌等原因无法进行SAVR。2021年ESC/EACTS瓣膜管理指南建议，对于高龄≥75岁或STS-PROM/EuroSCOREII评分>8%或者不适合外科手术的患者，经导管主动脉瓣植入术/置换术（Transcatheter Aortic Valve Implantation/Replacement，TAVI /TAVR ）可作为I/A类治疗推荐[1]。但随着TVAR植入例数的增加，术后发生房室传导传导阻滞需要起搏器治疗的患者发生率也随之增高【TAVI (12–44%) vs SAVR (3–8%)】[2]

TAVR术后发生房室传导异常与房室结-HIS束-左右束支解剖分布有关。房室结位于右心房下部的KOCH三角内，向前延伸为房室束（His束），延室间隔膜部走形，在室间隔膜部分出左右束支。而室间隔膜部位恰巧位于主动脉窦下方6mm区域，60%位于右窦和无冠窦之间。TAVR术累及室间隔膜部区域，室间隔膜部水肿，炎症，甚至永久压迫损伤，引起房室传导异常的发生[3]。

TVAR术后房室传导异常的发生与多种因素有关。①与植入瓣膜不同有关，目前临床广泛应用的瓣膜有球囊扩张瓣膜USA. The Edwards SAPIEN system (Edwards Lifesciences Corporation; Irvine, Calif)和自膨胀瓣膜the CoreValve® Revalving system (Medtronic, Inc.Minneapolis,Minn)。球囊扩张瓣膜的锚定部位在主动脉瓣局部，房室传导异常发生概率11%（range 4% to 18%）。自膨胀瓣膜的锚定部位上方在升主动脉，下方在左室流出道，因此房室传导阻滞发生概率27%（range 9% to 65%）[4, 5]。②与患者术前原发房室传导异常有关。10%-14%患者术前存在右束支传导阻滞，9%-12%存在左束支传导阻滞，其中术前存在RBBB，术后发生III°AVB概率为3 -47倍，起搏器植入比例增加，30天心血管死亡率及全因死亡率增加。术前LBBB增加TAVR术后III°AVB风险，但不增加全因死亡率和心血管死亡率[6]。③植入过程中反复使用球囊前扩张OR 1.75（1.02-3.02），或球囊后扩张OR range 2.2-9.2增加传导阻滞发生风险 [5]。主动脉瓣环直径扩大OR1.2（1.02-1.33），二尖瓣的钙化程度OR range 1.3-2.83[7]也是TVAR术后房室传导异常的危险因素。

对于TAVR术后，什么时候拔除临时起搏器？什么样的心电图改变预示着将来植入永久性起搏器概率大？目前仍没有统一的循证医学指南推荐，2019年Josep Rodés-Cabau等专家发表联合治疗建议[8]，TAVR术后应严密持续心电监护，若术后心电图与术前心电图比较无任何变化，可在术后24小时拔除临时起搏器，择期出院。对于术后24小时后出现III°房室传导阻滞患者，应积极植入永久起搏器。若术后24小时心电图与术前比较出现明显变化，可继续留置临时起搏器24小时，术后心电图与术前比较PR间期或QRS时限延长20ms，或PR≥240ms,QRS间期≥150ms，专家将这一类患者归结为高危患者，建议可考虑行电生理检查，或者继续门诊严密随诊，或者更有积极者也可植入永久性起搏器。

随着人工瓣膜器械技术革新和植入技术的改进，TVAR适应人群逐步扩大，随者植入数量增加，房室传导异常发生率增加。目前众多的研究者通过避免将瓣膜支架置入太深(＞6mm)，避免选择直径过大的瓣膜，对已存在右束支传导阻滞的选用Edwards瓣膜，选择适当的、内径较小的扩张球囊，TAVR术后临时起搏器留置24-48小时，减少房室传导阻滞的发生[9, 10]。术后也可通过心电图皮肤贴片短期14天监测或植入式环路记录器长期12个月观察房室传导异常发生概率[11, 12]。

结论

TVAR这一微创治疗方法，使越来越多的患者从该治疗手段中获益。随着新的临床证据不断涌现，TAVI适用人群还在不断扩展。由于房室传导解剖分布和瓣膜毗邻，房室传导异常发生风险高。我们未来还需要进行标准化的、术后管理的、大规模前瞻性研究，对已知的危险因素进行控制，术后密切关注心电图变化，降低房室传导阻滞带来的危害.

参考文献：

[1]VAHANIAN A, BEYERSDORF F, PRAZ F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [J]. EuroIntervention, 2021,

[2]LEE J J, GOLDSCHLAGER N, MAHADEVAN V S. Atrioventricular and intraventricular block after transcatheter aortic valve implantation [J]. J Interv Card Electrophysiol, 2018, 52(3): 315-22.

[3]KAWASHIMA T, SATO F. Visualizing anatomical evidences on atrioventricular conduction system for TAVI [J]. Int J Cardiol, 2014, 174(1): 1-6.

[4]REGUEIRO A, ABDUL-JAWAD ALTISENT O, DEL TRIGO M, et al. Impact of New-Onset Left Bundle Branch Block and Periprocedural Permanent Pacemaker Implantation on Clinical Outcomes in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis [J]. Circ Cardiovasc Interv, 2016, 9(5): e003635.

[5]URENA M, MOK M, SERRA V, et al. Predictive factors and long-term clinical consequences of persistent left bundle branch block following transcatheter aortic valve implantation with a balloon-expandable valve [J]. J Am Coll Cardiol, 2012, 60(18): 1743-52.

[6]FADAHUNSI O O, OLOWOYEYE A, UKAIGWE A, et al. Incidence, Predictors, and Outcomes of Permanent Pacemaker Implantation Following Transcatheter Aortic Valve Replacement: Analysis From the U.S. Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology TVT Registry [J]. JACC Cardiovasc Interv, 2016, 9(21): 2189-99.

[7]SAMMOUR Y, KRISHNASWAMY A, KUMAR A, et al. Incidence, Predictors, and Implications of Permanent Pacemaker Requirement After Transcatheter Aortic Valve Replacement [J]. JACC Cardiovasc Interv, 2021, 14(2): 115-34.

[8]RODES-CABAU J, ELLENBOGEN K A, KRAHN A D, et al. Management of Conduction Disturbances Associated With Transcatheter Aortic Valve Replacement: JACC Scientific Expert Panel [J]. J Am Coll Cardiol, 2019, 74(8): 1086-106.

[9]PETRONIO A S, SINNING J M, VAN MIEGHEM N, et al. Optimal Implantation Depth and Adherence to Guidelines on Permanent Pacing to Improve the Results of Transcatheter Aortic Valve Replacement With the Medtronic CoreValve System: The CoreValve Prospective, International, Post-Market ADVANCE-II Study [J]. JACC Cardiovasc Interv, 2015, 8(6): 837-46.

[10]NUIS R J, VAN MIEGHEM N M, SCHULTZ C J, et al. Timing and potential mechanisms of new conduction abnormalities during the implantation of the Medtronic CoreValve System in patients with aortic stenosis [J]. Eur Heart J, 2011, 32(16): 2067-74.

[11]MUNTANE-CAROL G, OKOH A K, CHEN C, et al. Ambulatory Electrocardiographic Monitoring Following Minimalist Transcatheter Aortic Valve Replacement [J]. JACC Cardiovasc Interv, 2021, 14(24): 2711-22.

[12]REITER C, LAMBERT T, KELLERMAIR J, et al. Delayed Total Atrioventricular Block After Transcatheter Aortic Valve Replacement Assessed by Implantable Loop Recorders [J]. JACC Cardiovasc Interv, 2021, 14(24): 2723-32.

阅读数: 1977