经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），又称经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），是一种经导管将人工主动脉瓣膜置入到病变主动脉瓣处并释放，从而完成主动脉瓣置换的方法，现已成为治疗有症状重度主动脉瓣狭窄（aorticstenosis，AS）患者的有效措施，且适用人群也从老年高风险患者逐步扩展到中、低风险及较年轻患者^［14］。尽管在患者和瓣膜类型选择、技术以及临床管理等方面不断改进，TAVI术后的缺血性及出血性并发症仍不少见，并有一定的致死率和致残率。其中缺血性并发症，主要包括了临床明确的缺血性事件，如卒中、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、全身性栓塞、下肢深静脉血栓、心肌梗死等，以及亚临床血栓，如低密度瓣叶增厚（hypo‑attenuating leaflet thickening，HALT）、瓣叶活动减低（reduced leaflet motion，RLM）^［5-10］。出血性并发症则涵盖了任何有临床意义的出血（如穿刺部位出血）至临床危及生命的严重出血事件^［11-12］。因此，在有效抗血栓治疗基础上，预防出血事件的发生是维持TAVI治疗整体效益的关键之一。

目前，临床上存在多种用于预防TAVI术后血栓栓塞事件发生的抗血小板和/或抗凝策略，但由于缺乏高质量临床证据的支持，TAVI术后抗血栓方案迄今为止暂未达成共识。鉴于此中华医学会心血管病学分结构性心脏病学组组织国内相关学科专家，依据已发表的TAVI术后抗血栓治疗临床试验的研究结果，结合国内外相关指南或共识及专家建议制定了本共识，着眼于解决TAVI术后抗血栓治疗临床实践中的问题。本共识对相关文献进行了系统性回顾，并评估了证据级别和推荐等级，对缺乏证据的领域，根据本共识撰写专家组的讨论结果做出相应推荐。对各推荐等级的定义如下：Ⅰ类推荐，有证据证明和已达成共识该治疗或操作有益、有用、有效，推荐或建议应用。Ⅱ类推荐，对于该治疗或操作的有用/有效性存在矛盾的证据或意见分歧，其中Ⅱa类指支持有用/有效性的证据/意见权重高，应考虑应用；Ⅱb类指支持有用/有效性的证据/意见较欠缺，可考虑应用。Ⅲ类推荐，有证据证明和已达成共识该治疗或操作无用/无效，并且在某些情况下是有害的，不推荐应用。证据级别的定义如下：A级证据指证据来源于多项随机临床试验或其荟萃分析；B级证据指证据来源于1项随机试验或大型非随机研究；C级证据指证据来源于专家意见或共识和/或小型研究、回顾性研究、登记研究。

TAVI 术后血栓形成

TAVI术后血栓形成主要包括了临床明确的缺血性事件如缺血性卒中、TIA、全身性栓塞、下肢深静脉血栓、心肌梗死等，以及亚临床血栓形成如HALT、RLM等^［5-10］。瓣膜学术研究联盟（Valve Academic Research Consortium，VARC）对TAVI术后血栓形成进行了定义，详尽描述了卒中、TIA、心肌梗死及瓣膜血栓等TAVI术后血栓事件^［11-13］。

一、脑血管事件（cerebrovascular events，CVE）

CVE是TAVI术中及术后应警惕的重要并发症，包括VARC‑3共识定义的卒中及其他明显的中枢神经系统损伤、隐性中枢神经系统损伤和无中枢神经系统损伤的神经功能障碍（TIA和谵妄）。其中，卒中是指因出血或梗死导致大脑、脊髓或视网膜血管损伤进而引起局灶性或全局性的急性神经功能障碍，可分为缺血性或出血性^［12-13］。而TIA则是由脑、脊髓或视网膜缺血引起的局灶性神经功能障碍的短暂发作，但无急性梗死^［12-13］。神经影像学检查是否发现组织损伤或新的感觉运动障碍持续时间是否超过24h是区分TIA和缺血性卒中的关键^［12-13］。

根据发生的时间，缺血性卒中可分为围手术期（术后30d内或在首次住院期间）、早期（术后30d至1年）及晚期（>术后1年）。围手术期CVE还可进一步细分为急性（术后24h内；约占CVE的50%）或亚急性（术后24h至30d）^［13-14］。临床上，TAVI术后48h内是缺血性卒中发生的高风险阶段，且这种风险在3个月内持续存在^［15-16］。TAVI术中产生的碎屑包括主动脉壁成分、动脉粥样硬化组织、瓣膜组织、钙化沉积物、心肌组织、血栓和异物等都可能引发急性缺血性卒中，手术造成的主动脉壁内皮损伤也可能成为术中或术后血栓形成的起源部位^［17-18］。球囊扩张、导线和导管的放置、瓣膜移位或梗阻、瓣膜的重复放置及瓣环过大是急性缺血性卒中的预测因素^{［14-15,18-20］}。TAVI术后亚急性、早期及晚期缺血性卒中的发病机制是多因素的，主要是由血栓栓塞引起，与瓣膜相关的湍流、血管壁破裂、金属框架暴露（继而引起血小板活化）和患者相关的血栓形成危险因素［如心房颤动（atrial fibrillation，AF）、围手术期低血压或灌注不足］有关，而与瓣膜类型（球囊扩张式或自扩张式）或手术入路（经股动脉或经心尖）无关^［21］。人工生物瓣膜的长期研究数据表明，新的内膜组织生长和瓣膜支架的内皮化可能发生在植入后约3个月，此后患者的卒中风险相应降低^［22-23］。

合并的基础疾病也会增加缺血性卒中的风险。TAVI患者中合并冠状动脉疾病、外周动脉疾病和颅外颈动脉疾病的比例分别为70%、24%~48%和30%左右，这些基础疾病可能增加随后发生缺血性事件的风险^［24-33］。约有30%接受TAVI手术的患者合并AF，这可能与老年患者的心血管病理生理状况（如心房纤维化、左心房直径增大）及手术本身相关，AF增加术后心原性栓塞事件的风险，并增加心血管不良事件及CVE发生率、死亡率，延长住院时间^［34-37］。其中，新发AF被认为是亚急性CVE的预测因素，而慢性AF则与早期及晚期CVE相关^［14］。

同时，TAVI术后还有并发亚临床血栓栓塞的风险。神经影像学相关研究表明，约2/3的患者可能在TAVI术后出现新发的脑部缺血病灶，但这些影像学改变很少引起明确的临床症状^［38-39］。目前，暂无研究表明这些亚临床血栓栓塞是否对TAVI术后患者的预后产生影响，尚需进一步探索。

二、心肌损伤

TAVI会引起一定程度的血清肌酸激酶同工酶或心肌肌钙蛋白释放，提示围手术期发生了心肌损伤，较严重的心肌损伤是术后30d和1年全因死亡和心原性死亡的独立预测因子^［40-41］。手术时间长、经心尖入路、灌注不足、球囊瓣膜成形术、急性主动脉瓣反流引起的局部心肌缺血、快速起搏引起的低血压、人工瓣膜扩张引起的心肌组织受压、冠状动脉微栓塞、冠状动脉阻塞造成直接的心肌损伤、未使用β受体阻滞剂、周围动脉疾病和瓣膜植入较深均与心肌损伤有关^［40-44］。TAVI术后心肌损伤较为常见，但只有极少数患者出现心肌梗死。

根据VARC‑3共识，TAVI术后的心肌梗死主要分为1型（自发性心肌梗死）、2型（心肌氧供需失衡）、3型（心肌梗死合并心原性猝死）、4a型［经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后48h内相关的心肌梗死］、4b型（支架内血栓形成）及5型（围手术期，即TAVI术后48h内的心肌梗死）^［13］。其中，围手术期心肌梗死的诊断依据包括：心肌损伤标志物明显升高、心电图改变（≥2个连续导联中出现新的病理性Q波、新发的永久性左束支传导阻滞）、术后心脏影像学提示新增存活心肌丢失以及冠状动脉造影提示冠状动脉（主要冠状动脉或直径>1.5mm的分支）血流受限^［13］。围手术期心肌梗死主要是由于瓣膜支架（特别是球囊扩张式瓣膜）放置过高或受瓣膜支架推挤的自身原有瓣膜组织遮挡冠状动脉开口，进而引起冠状动脉部分或完全阻塞。此外，在球囊瓣膜成形术和瓣膜器械植入过程中，自身主动脉瓣的小微粒导致的冠状动脉栓塞可能是围手术期心肌梗死的另一潜在原因^［45］。

另外，在接受TAVI治疗的重度AS患者中，34%~75%的患者合并有冠状动脉疾病，并与预后不良相关^［46-47］。重度AS患者合并冠状动脉疾病的常见危险因素包括高龄、男性及合并糖尿病、高血压、高胆固醇血症和慢性肾脏病^［48］。冠状动脉疾病对接受TAVI联合血运重建治疗患者的预后的影响取决于冠状动脉病变的解剖学范围，并随SYNTAX评分所量化的冠状动脉疾病的复杂性而不同^［47,49］。

三、人工生物瓣膜血栓形成

2017年欧洲心脏学会（European Society of Cardiology，ESC）、欧洲经皮心血管介入协会（European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions，EAPCI）和欧洲心胸外科协会（European Association for Cardio‑Thoracic Surgery，EACTS）发表了一项共识声明，对人工生物瓣膜功能障碍（bioprosthetic valve dysfunction，BVD）的定义进行了标准化，该术语涵盖了导致生物瓣膜衰败的所有因素，其中包括瓣膜血栓形成，其特征是在植入瓣膜结构上形成血栓，伴或不伴血栓栓塞事件、植入瓣膜功能障碍^［50-51］。人工生物瓣膜血栓形成包含了从最低程度的HALT到临床上明显的栓塞性血栓形成的所有瓣叶异常^［9-10］。

人工生物瓣膜血栓形成的机制主要涉及瓣叶表面因素、血流动力学因素及凝血因子异常几个方面^［10］。经导管植入的人工生物瓣膜及瓣膜支架结构为血栓形成提供了条件，进而给本身已处于血栓栓塞事件高风险的患者增加了血栓形成风险。同时，人工瓣膜表面可通过一系列复杂的过程（包括蛋白质吸附，血小板、白细胞和红细胞的黏附，凝血酶的产生及激活等）促进凝血^［10］。未去除钙化的主动脉瓣膜在植入人工瓣膜时，在瓣膜框架周围容易形成不规则区域，引起湍流（通常为低剪切流型），进而导致血纤维蛋白沉积，也极大增加了血栓形成的风险^［52-53］。此外，瓣膜支架不能完全扩张或瓣叶悬垂导致的局部血流缓慢可能会产生促血栓形成环境^［54-55］。退行性主动脉瓣狭窄导致的瓣叶周围高浓度的组织因子和凝血酶，以及主动脉壁损伤后的愈合及凝血系统的激活促进了局部炎症和血栓形成^［52-53］。

瓣膜血栓形成的危险因素包括：由于组织因子暴露（包括继发于扩张的原有增厚瓣叶处的内皮损伤）、自身原有瓣膜挤压导致的血流改变和低剪切应力，主动脉瓣窦中血流动力学改变导致红细胞聚集及血栓形成，生物修复装置的扩张不足或贴壁不良，瓣膜直径较大（>28mm），球囊扩张式瓣膜，瓣中瓣，合并高凝状态（例如癌症），体重指数>30kg/m²和单药抗血小板治疗（single antiplatelet therapy，SAPT）^{［53-54,56-60］}。同口服抗凝药 （oral anticoagulation，OAC）相比，SAPT及双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）对于瓣膜血栓的疗效较差，这可能是由于此类血栓是在低剪切应力环境下形成的，主要由于凝血酶激活导致而不是血小板聚集^［43］。

目前，瓣膜血栓的形成主要根据临床表现（急性或亚急性起病的心力衰竭症状、血栓栓塞事件、抗凝治疗后新发心力衰竭症状改善）、影像学（CT提示HALT、RLM或超声心动图提示平均跨瓣压差增加，新出现或者加重的植入瓣膜反流等）或病理学标准来确定^{［10,13,51］}。根据血栓形成的时间，可以将其分为急性（术后24h以内）、亚急性（术后24h至3个月）、慢性（术后3个月至1年）及远期（术后1年以后）4个时期，其中急性期与亚急性期可统称为早期^［10］。同时，也可以通过临床表现（临床、亚临床）和确定性（确定的、很可能的或可能的）来分类^［13］。

临床瓣膜血栓形成较为罕见（发病率为每年5.16%），但亚临床瓣膜血栓形成却相对常见（发病率为每年16.32%）^［61］。通过4维CT可在13%~15.7%的TAVI术后患者中发现HALT或RLM，并且TAVI术后患者中RLM的发生率高于接受外科手术瓣膜置换的患者^{［9,55-56,62-66］}。在部分服用OAC的患者中可以观察到瓣叶活动受限逐渐缓解，支持了HALT可能是瓣膜血栓形成早期表现的理论^［58］。同时，瓣叶厚度的变化与瓣膜压力梯度的变化有关，而瓣膜压力梯度的改变最终可能会导致瓣膜变性和毁损，并使患者面临再次介入手术的风险^［9,58］。然而，目前HALT与瓣膜血流动力学异常及卒中之间的关联尚无定论，HALT和RLM能否作为有临床意义的不良事件（即血栓形成）的早期标志，仍有待商榷^{［13，63,67］}。有必要进行更多的研究，以更好地了解亚临床瓣膜血栓形成的自然病史，并评估合适的抗凝治疗方案。

TAVI 术后出血

出血事件是TAVI术中及术后应当引起广泛关注的重要事件，其对远期预后将产生不利影响^［68-70］。TAVI术后出血事件与血栓栓塞事件的危险因素存在部分重叠，这也增加了临床抗血栓治疗的评估难度。

VARC发布的系列共识将出血的严重程度进行了划分（从轻到重甚至威胁生命），出血学术研究联合会（bleeding academic research consortium，BARC）给出了更加具体的定义^{［12-13，71］}。根据出血部位，可以将出血事件粗略分为血管通路相关的出血与非血管通路相关的出血，这两类事件具有不同的发生率、临床特征和预后^{［11-13，71］}。根据出血事件的严重程度，可分为轻微、严重、危及生命及导致死亡4个类型^［13］。根据事件发生的时间，可将出血事件分为围手术期、早期（<30d）及远期（≥30d）。

围手术期出血主要是由机械原因（如在合并外周动脉疾病和血管钙化的患者中使用较大的输送鞘管）导致的血管通路并发症，可以通过输送鞘与股动脉的比例、股动脉钙化评分等一些参数进行预测^{［56，72］}。此外，1%~2%的出血是由心脏或主动脉根部机械损伤导致心包填塞引发，这种情况在经心尖入路的TAVI术中更多见^［73-74］。约80%的出血发生在术后第1个月内（围手术期和早期），包括了几乎全部的血管通路相关出血和40%的非血管通路相关出血^［8］。远期出血则基本与血管通路无关，主要涉及其他系统（胃肠道、泌尿生殖系统和神经系统）^［8］。在术后30d的随访中，胃肠道（40.8%）和神经系统（15.5%）出血是最常见的远期出血并发症^［69-70］。血管增生性胃肠道出血被认为与获得性血管性血友病因子缺乏（Heyde综合征或2A型血管性血友病）有关，剪切应力和通过狭窄主动脉瓣的血液湍流使得高分子量的血管性血友病因子多聚体裂解，进而使得二磷酸腺苷触发的闭合时间延长并增加了出血风险^［75-77］。这种异常的凝血状态常在TAVI术后不久即可纠正，但也可能由于术后中度至重度瓣周漏而加重，延长的二磷酸腺苷触发的闭合时间（>180s）预示TAVI术后残余主动脉瓣反流，并与1年后较高的死亡率相关^［78-80］。此外，老年、体弱、跌倒风险、肾功能衰竭、肝病、恶性肿瘤、贫血和凝血功能障碍以及抗血栓治疗可能会增加出血风险^{［37,81-85］}。

TAVI 术后抗血栓治疗

目前，TAVI术后的最佳抗血栓治疗策略尚无定论。由于缺乏充足的评估TAVI术后不同抗血栓治疗方案的临床试验，各中心在TAVI术后抗血栓方案上存在很大差异。来自38个国家250个中心（累计近70000例TAVI患者）的调查显示，TAVI术后DAPT的持续时间差异很大（在14%、41%和32%的中心分别为1、3、≥6个月），并且在有抗凝适应证的AF患者中抗血栓方案也缺乏共识（在28%、37%、26%和4%的中心分别使用单独抗凝、抗凝+阿司匹林、抗凝+氯吡格雷和三联疗法）^［86］。

TAVI术后长期抗血栓治疗的建议主要围绕着抗凝和抗血小板这两个互有争议的方案。然而，目前仍缺乏证据表明TAVI术后的血栓栓塞事件主要是基于血小板还是凝血系统激活。同时，ESC/EACTS、美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、ESC/EAPCI、加拿大心血管学会（Canadian Cardiovascular Society）、中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会对TAVI术后抗血栓方案的选择也存在差异（表1）^{［3-4,87-89］}。

注：ESC为欧洲心脏学会，EACTS为欧洲心胸外科协会，AHA为美国心脏协会，ACC为美国心脏病学会，EAPCI为欧洲经皮心血管介入协会，TAVI为经导管主动脉瓣植入术，OAC为口服抗凝药，INR为国际标准化比值，CCS为慢性冠状动脉综合征，ACS为急性冠状动脉综合征，NOAC为非维生素K拮抗剂口服抗凝药，PCI为经皮冠状动脉介入治疗；^a2a为中等强度推荐，指治疗或操作是合理的，有用、有效或有益的；2b为弱推荐，指治疗或操作可能是合理的，但实用性/有效性未知/不清楚/不确定或尚未建立；3为强烈不推荐，指治疗或操作有潜在危害、可造成患者损伤，与高发病率/死亡率相关；B‑R指来自1个或多个随机对照试验的中等质量证据或中等质量随机对照试验的荟萃分析，B‑NR指来自1项或多项设计及实施良好的非随机对照试验、队列研究或注册研究的中等质量证据以及上述研究的荟萃分析；-表示未涉及

由于缺乏足够的证据证明TAVI术后抗血栓药物治疗的必要性及安全性，临床医师最初只能参照传统外科瓣膜植入术、PCI以及专家共识来使用抗血栓药物。同时，相对于外科瓣膜植入术，TAVI术后抗血栓治疗的证据水平有限。由于瓣膜假体材料、患者人群和技术因素的差异，从冠状动脉或外周血管支架置入术中推断出的抗血栓方案存在明显的局限性。因此，目前尚无针对TAVI术后抗血栓治疗必要性、缺血与出血风险的评估方法、具体抗血栓方案（抗凝或抗血小板、DAPT或SAPT及抗血栓时程）、出血后处理、瓣膜血栓形成后抗栓治疗方案的明确推荐。由于血栓和出血并发症均会影响患者的远期预后，因此应谨慎权衡TAVI术后抗血小板和抗凝治疗的风险与获益。

一、TAVI 术后缺血与出血风险评估

考虑到TAVI越来越多地被应用于手术风险较低和较年轻患者的治疗，缺血与出血风险在患者间展现出了较大的个体差异，缺血、出血风险评分可帮助临床医师进行决策，以最大程度地降低患者发生缺血及出血事件的风险。然而目前尚无针对TAVI术后缺血、出血风险的评分系统，冠心病相关的DAPT、PRECISE‑DAPT评分以及AF相关的CHA₂ DS₂‑VASc、HAS‑BLED评分能否用于TAVI术后患者相关风险评估尚不明确^［90-91］。目前仍根据患者相关的危险因素（表2）进行缺血、出血风险评估^［92］。

二、TAVI 术后抗凝与抗血小板治疗的选择

目前仍无明确的证据证明TAVI术后抗凝治疗的有效性及安全性。PARTNER 2队列研究质疑了单独使用OAC预防TAVI术后缺血性卒中的疗效，其结果表明OAC（不联合抗血小板药物）并不能降低卒中的风险，这可能是由于瓣膜支架触发了血小板活化，以及内皮暴露引起血栓形成^［93］。同时，GALILEO研究表明与基于抗血小板药的策略相比，基于利伐沙班的抗血栓策略与更高的死亡、血栓栓塞性并发症及出血风险相关^［94］。2021年在ACC年会公布的ATLANTIS研究结果表明，在有抗凝适应证的患者中，阿哌沙班和标准治疗（华法林）相比，在全因死亡、心肌梗死、卒中、体循环栓塞、心腔内或生物瓣膜血栓、深静脉血栓形成或肺栓塞以及大出血组成的复合终点事件上的差异无统计学意义；但在无抗凝适应证患者中，阿哌沙班组的次要终点事件（由全因死亡、卒中或TIA、体循环栓塞组成）发生率明显高于抗血小板治疗组（9.5%比6.3%，HR=1.56，95%CI 1.01~2.43），同时，阿哌沙班组的死亡率高于抗血小板治疗组（5.9%比3.4%，HR=1.86，95%CI 1.04~3.34），这主要是由于阿哌沙班组的非心血管死亡发生率明显更高（2.66%比0.96%，HR=2.99，95%CI 1.07~8.35）。因此，在更多的临床试验证明抗凝治疗的有效性及安全性之前，对于无抗凝适应证的患者仍考虑使用抗血小板治疗。

长期抗凝治疗的最常见适应证是AF，其次是机械瓣膜假体植入、深静脉血栓形成、肺栓塞、左心室血栓、肺动脉高压或凝血障碍^［95］。在接受TAVI治疗的患者中，有超过1/3存在AF；另外，TAVI术后AF发病率高达36%^{［24-31,96］}。AF是卒中和全身性栓塞的独立预测因素，长期服用OAC的患者在TAVI术后及随访期间发生出血事件的风险更高^［97］。当合并有AF的患者发生大出血并发症时，TAVI术后1年死亡率增加到50%^［70］。目前，ESC/EACTS、加拿大心血管学会、中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会均推荐具有长期抗凝适应证的患者接受抗凝治疗，并不推荐抗凝联合抗血小板治疗^{［3，88-89］}。

欧洲和加拿大的一项大型TAVI注册研究对OAC联合抗血小板治疗在AF患者中的有效性和安全性提出了质疑，随访13个月后，单独OAC治疗同OAC联合抗血小板治疗的卒中、主要心血管事件和死亡发生率差异无统计学意义^［98］。TAVI术后患者的抗血小板治疗试验（POPular TAVI）在需长期接受OAC治疗的TAVI术后患者中对比了抗凝治疗及抗凝联合抗血小板治疗的预后差异，结果发现单独接受OAC治疗的患者在1个月或1年内严重出血的发生率低于OAC联合氯吡格雷治疗的患者^［99］。然而，目前大部分的研究局限于维生素K拮抗剂（VKA），非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）在需长期抗凝治疗的TAVI术后患者中的疗效与安全性仍需更多的临床试验来证明。正在进行的AVATAR、ENVISAGE‑TAVI AF等随机对照试验有望能为此提供新的循证医学依据。

对于有OAC适应证及近6个月内新发ACS或接受复杂PCI的TAVI术后患者，最佳的抗血栓治疗方案更为复杂。2021年ESC/EAPCI发表的专家共识指出，由于大多数TAVI术后患者存在高出血风险，较短的DAPT疗程更可取，因此对于接受OAC治疗的高出血风险患者，在PCI术后氯吡格雷的疗程缩短至1~3个月（CCS患者）或3~6个月（ACS患者）^［87］。而2021年ESC/EACTS瓣膜病指南也推荐需要长期接受OAC治疗的患者，在进行PCI治疗后，尽早（≤1周）停止服用阿司匹林，并继续使用OAC联合P2Y₁₂抑制剂（最好是氯吡格雷）治疗6个月（ACS患者需治疗12个月）^［3］。因此，对于有OAC适应证且合并ACS或近期行PCI需要抗血小板治疗的患者，应充分评估其血栓及出血风险。对于低出血风险的患者，推荐OAC联合氯吡格雷抗血栓治疗（CCS患者6个月，ACS患者12个月）。对于出血风险较高的患者，建议缩短氯吡格雷的疗程至1~3个月（CCS患者）或3~6个月（ACS患者）。

三、TAVI 术后抗血小板治疗

关于无OAC适应证的患者TAVI术后抗血栓方案的选择仍存在争议。既往多部指南均推荐使用DAPT3~6个月后长期SAPT^{［3-4，88-89］}。但在2020年ACC/AHA心脏瓣膜病患者管理指南中，将“DAPT适用于全部TAVI术后患者”更改为“适用于出血风险较低的TAVI术后患者”，持续时间也由之前的6个月更改为3~6个月，对于其他患者推荐阿司匹林单药治疗；2021年ESC/EAPCI发表的专家共识也推荐单独使用阿司匹林治疗^{［2,4，87］}。近期由Brouwer等^［100］发表的POPularTAVI研究结果表明，在接受TAVI且无OAC适应证的患者中，阿司匹林单药治疗方案的出血发生率（15.1%比24.9%，RR=0.57，95%CI 0.42~0.77，P=0.001）以及心原性死亡、出血或血栓栓塞构成的复合终点（23.0%比31. 1%，RR=0.74，95%CI 0.57~0.95，P=0.004）发生率低于阿司匹林加氯吡格雷的治疗方案，而血栓事件（心血管疾病、缺血性卒中或心肌梗死）发生率两组间差异均无统计学意义。同时，既往的一些小型随机对照试验、队列研究及相应的荟萃分析也表明，DAPT相比SAPT增加了出血事件发生的风险，但并未明显减少缺血事件的发生^{［101-107］}。基于目前的相关证据未发现DAPT较SAPT在预防血栓方面更具优势，我们建议在TAVI术后单用阿司匹林（100mg，每日1次）。对于高栓塞风险的患者，可以考虑在TAVI术后行DAPT3~6个月后长期予SAPT。

抗血小板治疗的适应证还包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、周围动脉疾病和主动脉粥样硬化，其中ACS或近期行PCI的患者需进行DAPT治疗^［92,108］。对于无OAC适应证且合并ACS或近期行PCI需要抗血小板治疗的患者，根据ESC/EACTS建议，在支架置入术后6个月（CCS患者）或12个月（ACS患者）内应使用DAPT，在高出血风险的患者中，则缩短DAPT的时间（CCS患者1~3个月，ACS患者3~6个月）^［90］。由ESC/EAPCI发表的TAVI患者抗栓治疗专家共识指出，对于高出血风险的PCI术后患者，氯吡格雷的疗程缩短至1~3个月（CCS患者）或3~6个月（ACS患者）^［87］。因此，对于无OAC适应证且合并ACS或近期行PCI需要抗血小板治疗的患者，应充分评估其血栓及出血风险；其中，低出血风险的患者推荐DAPT（CCS患者6个月，ACS患者12个月）后改为阿司匹林单药治疗；出血风险较高的患者，建议缩短DAPT时间至1~3个月（CCS患者）或3~6个月（ACS患者）。

四、TAVI术后抗血栓时程

目前，TAVI术后血栓栓塞事件的发生机制尚不明确。人工生物瓣膜的长期研究数据表明，新的内膜组织生长和瓣膜支架的内皮化可能发生在植入后约3个月，并且在TAVI术后早期阶段，血栓栓塞事件的发生风险较大^［22-23］，因此我们推荐在无需抗凝治疗的高栓塞风险TAVI术后患者（参照表2），使用3~6个月DAPT这种更积极的早期抗血栓治疗策略。而对于合并ACS或近期行PCI的TAVI术后患者，则根据2021年ESC/EAPCI发表的TAVI患者抗栓治疗专家共识^［87］、2017年ESC/EAPCI发表的针对冠状动脉疾病的DAPT的更新内容^［90］，进行了相应抗血栓治疗时程的推荐。具体如下：对于合并ACS或近期行PCI的TAVI术后患者，如无抗凝适应证，其中低出血风险的患者，推荐DAPT6（CCS患者）或12个月（ACS患者）后改为单用阿司匹林长期治疗；出血风险较高的患者，建议缩短DAPT的治疗时间至1~3个月（CCS患者）或3~6个月（ACS患者）。如有抗凝适应证，其中低出血风险的患者，推荐OAC联合氯吡格雷治疗6（CCS患者）或12个月（ACS患者）后改为单用OAC长期治疗；出血风险较高的患者，建议缩短OAC联合氯吡格雷的治疗时间至1~3个月（CCS患者）或3~6个月（ACS患者）。

五、瓣膜血栓形成后如何调整抗凝方案

既往研究表明，明确的临床瓣膜血栓形成是TAVI术后的罕见事件，它与卒中的风险增加相关^［61］。因此，AHA建议对于血流动力学稳定且无抗凝禁忌证的TAVI术后患者，当怀疑或确诊人工生物瓣膜血栓形成时，应使用VKA进行初始治疗^［4］。鉴于GALILEO试验的结果，暂时无法确定NOAC是否与华法林一样对明确的临床瓣膜血栓有确切的疗效^［109］，对于有明确的临床瓣膜血栓形成证据的患者，目前仍考虑使用VKA治疗。

虽然目前的研究结果表明，当存在RLM时，抗凝治疗能够减缓HALT并恢复适当的瓣叶运动，但亚临床瓣膜血栓与缺血性卒中等事件间的关联尚无定论。另外，2021年在ACC上公布的ATLANTIS 4DCT亚组分析表明，在无抗凝治疗适应证的患者中，虽然阿哌沙班在治疗第3个月时可减少瓣膜血栓形成，但这与随访1年后的临床获益无关。

2019年在美国旧金山举行的2019美国经导管心血管治疗（Transcatheter Cardiovascular Therapeutics，TCT）会议上公布的PARTNER 3CT子研究的结果提示，在TAVI术30d发现有HALT的患者中，56%在没有使用OAC的情况下，HALT在1年时自行缓解。鉴于以上证据，目前暂不推荐在亚临床瓣膜血栓形成的情况下应用抗凝治疗。

六、TAVI术后出血并发症的处理

目前尚无直接证据支持TAVI术后患者发生出血并发症后是否以及何时停用抗血栓药物。抗血栓治疗期间出血并发症的处理极具挑战性，目前暂无相关临床研究。在这种情况下是否继续予以抗血栓治疗以及采用何种程度的抗血栓治疗，很大程度上取决于缺血与出血（短期、复发/长期）风险之间的关系。2017年ESC/EAPCI更新了针对冠状动脉疾病的DAPT的相关建议，对于PCI术后接受DAPT或OAC治疗后出血的患者，其给出了相应处理意见，在因VKA过量导致的严重出血引起血液动力学不稳定或需要紧急手术治疗时，需要使用静脉内凝血酶原复合物和维生素K逆转抗凝作用以及输血等治疗^［90］。因此，根据2017年冠状动脉疾病DAPT的相关推荐及2020年ESC心房颤动指南，且结合TAVI的特点，我们给出了患者出血管理的实用建议^［90,110］（表3）。

七、TAVI术后抗血栓治疗策略推荐

根据目前已发表的TAVI术后抗血栓治疗临床试验的研究结果，结合国内外相关指南或共识、专家建议、目前的治疗策略，经中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组讨论后，拟定出目前TAVI术后抗血栓治疗策略（表4）及相应的流程图（图1）。

对于TAVI术后抗凝和抗血小板治疗的管理仍存在许多未解决的问题，例如TAVI术后最佳抗栓方案和时程、亚临床瓣叶血栓形成的预后及是否需要干预以及血栓/出血评估系统的构建等，还需深入研究。近年来，随着TAVI越来越多地应用于手术风险较低和相对年轻的患者，患者间个体差异明显，因此尚无针对所有TAVI术后患者的最佳抗栓治疗方法，TAVI术后抗血栓治疗方案应个体化，应仔细权衡血栓栓塞和出血风险，同时还需考虑合并症等问题。正在进行的AVATAR、ENVISAGE‑TAVI AF等大型随机研究将为TAVI术后患者的最佳抗血栓治疗提供更多循证医学证据。期望后续更多高质量的临床研究能够指导TAVI术后抗血栓治疗方案的制定。

随着在低风险患者中证实了TAVI的有效性及安全性，TAVI将运用于更加广泛的患者群体，而TAVI术后的抗血栓管理则成为影响患者预后的重要因素之一。既往的抗血栓方案依据PCI术后和传统外科换瓣术后的抗血栓治疗方案发展而来，但随着越来越多针对TAVI术后抗血栓治疗的随机对照研究结果的发布，必然会为现行抗血栓方案的修订提供更多循证医学证据。同时，本共识主要是参考欧美等国的临床研究结果，是否能完全适用于我国人群，仍有待于我国大型随机对照研究的验证。