聚焦·CHIP | 李浪：如何开展ECMO支持下的CHIP治疗？
严道医声网 2022-02-28 11:25

导语

CHIP即complex high risk intervention patients，临床上血流动力学不稳定、合并症多（如严重心衰、肾功能不全、糖尿病等）、无法进行外科血运重建的复杂、极高风险冠心病患者即为CHIP群体。这类患者往往已经失去了外科搭桥治疗的机会，在ECMO支持下进行PCI血运重建或许是唯一机会，也是复杂极高风险冠心病介入治疗领域很大的挑战。
近年来，李浪教授率领的CHIP团队开展的一系列在ECMO支持下的CHIP手术，有效整合多学科优势，摸索出一套行之有效的经验与SOP CHIP方案，有效改善了患者的远期预后与生存率，取得较好的成效。

严道医声网特别邀请广西医科大学第一附属医院李浪教授，为我们分享CHIP团队组建、团队目标、CHIP核心MDT SOP、CHIP围术期、ECMO全程管理的相关经验。

一、以介入医师为核心的多学科团队合作

如果把CHIP患者的PCI治疗比作一场赛车比赛，心内科介入团队则是比赛中至关重要的赛车手。但是，想要安全在充满挑战的赛道获胜，单凭赛车手一个人是无法做到的，CHIP PCI亦是如此。
CHIP患者的PCI需要多学科的团队合作，ICU/ECMO团队、心胸外科、血管外科、麻醉科、导管室护技团队、心血管影像（心脏超声、放射科等）、CCU等多学科承担了重要的MDT协同工作，携手心血管介入核心团队共同为CHIP患者的血运重建保驾护航。
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CHIP团队采取的是多学科MDT工作模式，共同决定血运重建策略、左心辅助支持装置适应症选择、手术治疗策略及流程，旨在提高ECMO支持下血运重建的成功率。特别注重优化CHIP患者围术期及术中标准化操作流程，以及优化包括术前评估、血管路径准备、ECMO管理包括术前准备、术中工作参数调整和术后监护包括撤机时机评估等全程管理。

二、ECMO保障CHIP PCI全程心血管链稳定
CHIP患者最大的手术风险在于PCI术中发生的任何、暂时的冠脉无复流、慢血流、心泵功能衰竭、恶性心律失常、低血压或休克等不良事件，都很可能诱发并导致其脆弱的心血管链崩溃。
通常来说，LVEF小于40%的患者需要在左心辅助装置提供血流动力学支持下进行PCI治疗。具体选择方案可以根据患者的临床特征、病变解剖学特征进行综合评估，从而决定是否需要左心辅助装置以及需要何种左心辅助装置。
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目前我国临床上可用的左心辅助装置包括IABP、ECMO、Impella。相比Impella和IABP，ECMO可以提供更为强效的血流动力学支持，最大程度提升心输出量，并暂时代替心肺功能。

ECMO工作模式：分为VV ECMO和VA ECMO。VA ECMO将动静脉相连，适用于心肺功能障碍的患者；VV ECMO则适用于仅存在肺功能损伤的患者。

三、CHIP团队要重视ECMO全程管理
在进行ECMO植入前，首先要对患者的心肺功能、神经系统、凝血功能、外周血管路径条件以及其他重要脏器功能进行全面评估，预估ECMO相关并发症风险。对于有ECMO适应证的患者，可以在全麻至浅镇静水平后由外科医师进行半切开手术置管，尤其是糖尿病患者、严重动脉粥样硬化患者，有利于减少外周血管并发症。植入ECMO的患者要常规进行双抗及抗凝治疗，降低血栓并发症风险。
非常关键的是，ECMO工作参数需要密切结合CHIP术中患者情况以及床旁心脏超声监测动态调整。在PCI术中，由专门团队管理ECMO的流量及流速等重要工作参数，根据术中超声测定的左室舒张末径、主动脉瓣开放情况、LVEF、右心功能等参数对ECMO工作参数进行最佳调整。
关于PCI术后ECMO撤机最佳时机，目前临床上尚无统一标准。
在PCI手术成功和血流动力学稳定的前提下，可以逐渐将ECMO血流量降至1.5L/min(观察至少30min)，无血流动力学不稳定，将膜肺气流量调至1L/min，FIO2 21%，呼吸机FIO2<60%.此时可以考虑撤机，撤机后患者应保持平均动脉压无显著下降或持续低于60mmHg且氧合指数大于300.心超：VTI>10cm，MAPSE>6mm。
理想的状态是：如果可以的话，PCI术后即刻在导管室撤机，最大程度降低ECMO相关并发症风险。撤机并不意味着全程管理的终点，此时仍要密切关注患者的器官灌注、凝血、气体交换、脏器功能等情况。
四、ECMO经人工血管绕道置入

为复杂LAD-CTO介入治疗提供支持

李浪教授还分享了一例ECMO支持下成功进行LAD-CTO介入治疗的精彩病例：

该患者为一名65岁男性，气紧加重半月入院。入院NT-proBNP超过7000，心超：LVEDD 66mm,EF 25%，CO 4.9L/min，心功能非常差；冠脉造影提示LAD自近段慢性完全闭塞，间隔支粗大、成角，为LAD提供逆向血流；LCX弥漫病变；SYNTAX评分为23.5分。

此外，术前进行血管路径评估时发现腹主动脉完全闭塞，由侧支提供下肢血流。ECMO没有常规置管路径，这无疑为ECMO置入及CHIP手术带来了巨大挑战。

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腹主动脉CT（腹主动脉完全闭塞）
在MDT讨论后，团队决定“绕道而行”，由心胸外科在左腋动脉搭建人工血管，经此路径成功置入ECMO，为PCI手术保驾护航。
随后在全麻下开始PCI治疗，前向导丝最终顺利通过LAD闭塞段，球囊扩张，对LAD进行支架植入、后扩张，复查冠脉造影间隔支血流并未受到明显影响，顺利结束手术。

术后2天患者血流动力学稳定，达到撤机指标并成功撤机。

简而言之，CHIP团队组建是个系统大工程。经验丰富、高水平冠脉介入治疗术者及其团队固然关键且重要，但是ICU/ECMO团队、心胸外科&血管外科、麻醉科、导管室护技团队、心血管影像（心脏超声、放射科等）、CCU等多学科均是CHIP患者介入治疗成功开展必不可少的关键角色，各学科在发挥自身优势的基础上必须加强团队协作、优势整合，是CHIP成功的关键；重视CHIP患者围术期的全程管理，才能最终成功挽救CHIP患者的生命。

专家简介

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李浪

广西医科大学第一附属医院

二级教授、主任医师、博士生导师。广西医科大学第一附属医院副院长，国家卫生健康突出贡献中青年专家，中华医学会心血管病学分会委员、心血管急重症学组副组长，中国医师协会心血管内科医师分会常委、指南与专家共识学组副组长，中国医促会心血管健康医学分会副主委，国家心血管病临床医学研究中心分中心主任，国家放射与治疗临床医学研究中心分中心主任，美国心脏病学会专家会员（FACC)、欧洲心脏病学会专家会员(FESC)，亚太介入心脏病学会委员（FAICT)、《中华心血管病杂志》等杂志编委，广西心血管疾病介入诊疗技术质控中心主任、广西胸痛中心联盟主席，广西优秀专家、广西高层次人才、广西医学高层次人才领军人才。


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