导语
经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement,TAVR)自问世以来，就不断在为心血管医师解决瓣膜病提供更多可能性。微创的手术形式带来患者年龄阶段的大步跨越，多样的瓣膜器械不断刷新手术场景，以多学科合作为基础的手术模式催生着一个又一个瓣膜病团队……可以说，TAVR以全新的姿态引领了瓣膜病诊疗打开新局面。
同时，作为一项诊疗技术，要想“基业长青”它也需要与时俱进，以临床需求为基点，通过迭代创新为更多瓣膜病患者改善生命质量，TAVR将近20年的生命历程也一直在不断地发生着这样的过程。
一、AS & AR，主动脉瓣疾病的两大关键病理
主动脉瓣病变类型主要分为狭窄和关闭不全。
对于主动脉瓣狭窄（AS），国人主动脉根部解剖与欧美存在一些不同：先天二叶瓣发病率较高；风湿性瓣叶交界粘连；瓣叶常极重度/重度钙化。
主动脉瓣关闭不全(AR)发生率随年龄增长而增大，70岁以上人群发病率约为2%。欧洲心脏瓣膜调查研究显示，EF值30-50%之间的严重AR患者仅有20%接受了外科手术治疗，而EF值<30%的患者接受外科手术的比例不到5%；如果不进行治疗，严重AR的患者的年死亡率将高达20%。
二、TAVR之变与指南详梳
TAVR适应证的变迁正是建立在一系列临床证据的推动之下，而临床循证医学证据的发展又反向促进着国内外指南对TAVR适应证的更新。通过梳理国外重量级会议中关于TAVR指南内容的更改，我们也能从中看到TAVR手术在临床应用方面的不断发展。
2012年ESC年会，心脏瓣膜病管理指南发布，指南首次明确了TAVR指征：
若术后症状可得到显著改善，预期寿命超过1年，外科手术禁忌的症状性重度AS患者应行TAVR治疗( I类推荐，B类证据)。外科手术高危的症状性重度AS患者可行TAVR治疗( lI类推荐，B类证据)。
2014年，AHA/ACC瓣膜病指南首次对心脏瓣膜病的分期，诊断，治疗，管理及特殊情况(人工心脏瓣膜，非心脏外科手术治疗等)给出指导，并更新部分推荐意见。对瓣膜病进行动态分期，便于更好的了解瓣膜病的进展并进行不同时期的干预，首次增加了手术风险评估的内容。
2017 AHA/ACC瓣膜病指南和2017 ESC/EACTS瓣膜病指南做出重大更新，推存TAVR作为重度主动脉瓣狭窄的一线治疗：
2017年美国心脏病学会/美国心脏协会( ACC/AHA )指出，外科手术禁忌或高危且预期寿命超过1年、有症状的钙化性重度主动脉瓣狭窄患者为TAVR的I类适应证；外科手术中危组患者提升为IIa类适应证。
2017年欧洲心脏病学会( ESC )则将外科中危及以上风险患者确定为主动脉瓣瓣膜置换的I类适应证；并且需要由心脏团队确定行TAVR或者外科主动脉瓣置换术治疗，同时高龄患者且入路适合者倾向于TAVR治疗。
患者不再被分为高危、中危及低危组，且也不再使EuroSCORE I指导决策，而是通过STS或EuroSCORE II在4%之上或之下、是否有评分中未包含的其他危险因素如虚弱、瓷化主动脉及胸部放射治疗后遗症将患者分为“外科手术风险低”及“外科手术风险较高”两组。
生物瓣推荐年龄扩展至50岁；对于60-70年龄段患者，机械瓣或生物瓣选择应通过瓣膜团队评估，并根据患者个人情况及偏好确定(Ila B-NR)。
2017 ESC/EACTS瓣膜病指南在AS的指征和干预方式的选择上都做出了重要增添。强调症状性的重度AS新增瓣膜面积≤1.0cm2(或≤0.6 cm2/m2)为"高跨瓣压差”干预标准,超声瓣口面积测量意义提升；同时更加重视TAVR的选择，重视年龄评估，TAVR作为不适用SAVR的备选方，并首次纳入AR作为TAVR的推荐。
世界级指南的更新势必将推动广阔范围内心血管病医师在TAVR手术应用上的发生根本性改变，因此每一次指南对TAVR手术适应证的增添都有着深刻意义。李怡教授从三大方面解析了个人对适应证转变的理解。
首先，是TAVR外科高危到低危的转变。
2007年，首个大型TAVR队列研究PARTNER启动；2010年，PARTNER IB研究证实，对于无法耐受外科手术的AS患者，TAVR优于保守治疗；2011年PARTNER IA研究证实，高危患者接受TAVR治疗的效果不劣于SAVR ，且不良事件率更低；2014年，PIVOTAL研究证实，高危和极高危患者，接受TAVR治疗的效果优于SAVR。
PARTNER IIA研究显示，对于中危患者，SAVR与TAVR手术没有太多区别；股动脉入路的TAVR优于SAVR。SURTAVI同样显示，中危病人TAVR和SAVR没有明显的差异；且TAVR组人工瓣膜工作状态优于SAVR组，该结果同样证实了对于SAVR中危人群TAVR是可行的。
PARTNER3和EVOLUT low risk 研究进一步拓宽了TAVR在低危人群的适应证，其显示TAVR组死亡及致残性卒中复合发生率明显低于SAVR组， TAVR组瓣膜长期表现优于SAVR组；6年随访研究TAVR组优于SAVR组；全因死亡率TAVR组为8.5%，SAVR组为15.1%，具有显著统计学意义。
其次，是三叶瓣到二叶瓣的转变。
二叶瓣AS曾为指南罗列的相对禁忌症，但近年来国际上多项大型或小型研究均显示，对二叶式主动脉瓣患者实施TAVR治疗的围术期和短期效果与三叶式主动脉瓣无差异。国内专家共识指出多中心证实二叶瓣可行TAVR手术，将二叶式主动脉瓣狭窄作为TAVR的相对适应症。
在我的患者中，约2/3的AS患者为Type0或Type1型二叶瓣患者。对于二叶瓣患者，由于瓣环不对称，术者在瓣膜选择时要注意多水平层面测径、钙化特点的评估和铆钉点的选取。其次，球囊测径、瓣上测径和球扩瓣的CIRCLE method都是很好的经验。
最后，是有症状到无症状的改变。
RECOVERY显示，无症状AS早期行SAVR能够显著减少心血管和全因死亡。包括AVATAR的数项研究亦显示，无症状AS早期治疗优于保守治疗，带来生存获益。但有一点需要注意，这些研究都是外科干预，TAVR干预的效果需要进一步研究探索。
四、非常规适应证
窥一斑不能知全貌，除了从常规适应证的角度看TAVR手术的发展变化，非常规适应证的变迁也值得详细解析，以辅助临床医生更全面的了解TAVR手术近十年来的发展与变迁。
这些年，众多术者也对于一些非常规适应症的TAVR进行了挑战。
● 低龄患者
各研究入组患者有低龄化的趋势，而国内预期寿命较欧美国家短，国内入选患者更为年轻。
● 风湿性患者
退行性变为主动脉瓣狭窄的首要病因，占比达32% ，风湿性仍占比高。国内中心的研究显示，和钙化性AS相比，TAVR在非钙化性AS中30天的死亡率和主要并发症无明显差异。
● 生物瓣衰败
荟萃分析显示，VIV-TAVR组与Redo-SAVR组在围术期死亡率、起搏器植入率和跨瓣压差的降低上均无统计学差异。
2017ESC/EAC的瓣膜病指南亦推荐，主动脉瓣生物瓣衰败的患者，心脏团队在合理评估再手术风险、生物瓣类型及尺寸后，可考虑行经导管瓣中瓣治疗(lla类推荐，C级证据)。
2017 AHA/ACC瓣膜病指南推荐，主动脉瓣生物瓣发生功能障碍的患者，可推荐TAVR治疗( IIa类推荐，B-NR级证据)
● 单纯返流
单纯返流并非TAVR的绝对禁忌症，一些有经验的术者在解剖结构合适的患者中做了尝试并取得了良好的效果。无可回收功能的第一代自膨式瓣膜在治疗单纯AI时对术前评估和术中操作的要求非常高，瓣膜定位的准确率低于狭窄病例。具有可回收功能的第二代瓣膜能提高单纯返流TAVR的手术效果。
● 低EF患者
对于低EF值患者，李怡教授提到ECMO-TAVR可为此类极高危患者提供治疗的机会。对于低流速低压差患者，指南推荐术前评估左室心功能储备。
对于射血分数降低的低流量、低压差AS，指南推荐有症状的低流速低跨瓣压差(<40 mmHg )重度主动脉瓣狭窄且射血分数下降的患者，在有收缩功能储备并排除假性重度主动脉瓣狭窄时可考虑干预治疗( I类推荐C级证据)。作出治疗决策时应考虑瓣膜钙化程度、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)和同时或分期血运重建的可行性，以及患者的合并症情况。
李怡教授强调，有症状的低流速低跨瓣压差主动脉瓣狭窄且射血分数下降、没有收缩功能储备的患者“应该”， 而不是“可以”考虑干预，特别是患者的CT钙化评分已确证重度主动脉瓣狭窄时( Ia类推荐，C级证据)。
● 中度AS 患者
根据既往研究5年生存曲线，中度和重度AS生存曲线很接近，且6年随访男性死亡率更高。李怡教授认为，中度AS何时干预、哪些亚组进行干预值得进一步研究探讨。
● 急诊TAVR
急诊TAVR目前没有太多研究证据的支撑，其手术效果非常依赖于团队默契、影像评估和术者经验。
总之，随着研究的进展，TAVR适应证进行了多次变迁。相信未来在进一步研究证据的推动下，TAVR能够触及更多人群，为更多患者带来获益。
专家简介
李怡
中山大学附属第一医院
医学博士、副主任医师 ，现任中山大学附属第一医院心内科副主任，广东省医学会心血管分会危急重症学组副组长，广东省医师协会心血管介入医师分会秘书，广东省医师协会冠脉影像与功能学分会常委 ，广东省中西医结合学会心血管介入专业委员会常委 ，广东省健康管理学会心血管病专业委员会常委，承担国家自然科学基金7项，专著《冠脉血管内超声图谱》。
中山大学完成硕士及博士，于澳大利亚维多利亚心脏中心完成心血管介入专科医师培训，从事心血管内科临床工作约20年，近15年一直工作在心血管重症监护室。主要从事冠心病、瓣膜病、心力衰竭及心血管重症的临床诊疗工作。擅长冠心病、结构性心脏病的介入诊疗、心血管危重症的诊疗。