一、高风险、高获益，维持血流动力学稳定是关键

顾名思义，CHIP（Complex high risk and indicated patients）即病情复杂、病变高危且有介入治疗指征的患者。

这类患者既是高风险人群，同时也是血运重建治疗的高获益人群。相比单纯的药物治疗，血运重建可以为CHIP患者带来全因死亡、心血管死亡及再入院方面的获益。

但目前的临床现状而言，这类患者接受介入治疗的比例远低于所需。数据显示，合并慢性心衰的冠心病患者，仅56%接受了血运重建治疗。面对高获益与高风险的悖论，维持血流动力学稳定成为CHIP患者介入成功的关键环节。

想要在PCI围术期维持CHIP患者的血流动力学稳定，除了去甲肾上腺素、肾上腺素等血管活性药物的合理使用，机械循环装置IABP、IMPELLA、TANDEM、ECMO等可以提供强大的血流动力学支持，降低循环崩溃风险。

IABP和ECMO是我国目前临床上应用较多的左室辅助装置，对于EF＜35%、合并高危解剖特征（无保护左主干病变合并RCA闭塞，SYNTAX评分＞33分的多支病变等）、功能学检测提示心肌缺血范围＞10%心肌、PCI术前已经接受血流动力学支持的CHIP患者应该按需使用IABP或ECMO为PCI保驾护航。

IABP为高危PCI患者保障生命线，但对心源性休克患者可能效力不足

2010年国际知名期刊《JAMA》发表BCS-1研究，首次探究了IABP的安全性及有效性。该研究纳入EF小于30%且Jeopardy评分大于8分或左主干病变的患者，尽管最初6个月的随访结果显示IABP并未降低高危PCI患者的主要不良心脑血管事件风险，但随着随访时间逐渐延长，IABP组患者在死亡率方面的获益逐渐显现出来。

但是，另一项以心源性休克患者为受试者的研究提示，IABP并未改善患者预后。

ECMO为高危PCI及心源性休克患者提供强效支持

自新冠疫情爆发以来，ECMO被越来越多人熟知。

不同类型的ECMO可以提供强大的呼吸及循环支持。早期小样本的系列病例报道显示，高危患者在ECMO支持下行PCI治疗后无患者发生住院期间死亡。随后，观察性研究进一步证实，ECMO可能降低了心源性休克患者接受PCI治疗的死亡率，且术前植入ECMO带来的获益最大。因此，对于心源性休克患者来说，ECMO可以提供强大的血流动力学支持作用，为PCI治疗带来多一重保障。

谈及ECMO，不得不提的常见问题就是ECMO相关并发症，如外周血管并发症、DIC、出血、溶血、感染、末端肢体缺血，以及高昂的费用问题。因此，ECMO植入需要在多学科团队会诊后植入，植入前评估外周血管条件，PCI术后患者血流动力学状态稳定后及时拔除，从而降低相关并发症风险。

病例一：82岁高龄男性患者，心功能差，冠脉造影显示RCA弥漫病变，近中段钙化明显，最重处狭窄90%；左主干开口90%狭窄，LAD全程弥漫病变，最重处狭窄95%，D1弥漫病变，最重处狭窄95%；LCX弥漫病变且次全闭塞。

患者及家属拒绝外科搭桥手术，遂决定在ECMO支持下进行旋磨。多次旋磨后成功恢复血流，且未见夹层和血肿形成。术后1年复查造影未见明显狭窄，患者生活质量大大改善。

病例二：男性患者，EF值仅 31.8%，既往有搭桥和PCI病史，冠脉造影提示桥血管、LCX、RCA均闭塞，LAD是唯一残存血管，患者及家属拒绝再次搭桥治疗。

遂决定术前在股动脉处预埋两把血管缝合器，在ECMO支持下先对LAD病变进行了血运重建，患者术中血流动力学稳定，术后导管室即刻拔管并缝合血管。一个月后行择期PCI开通RCA闭塞病变。

病例三：78岁男性患者，EF值仅35%，因STEMI急诊入院后行冠脉造影示RCA全程弥漫病变伴钙化，最重处狭窄90%；LM钙化，LAD近段次全闭塞，D1开口狭窄90%；LCX开口完全闭塞；尝试处理LAD病变，但球囊无法通过。

本次入院后对外周动脉进行评估，遂在行PCI时植入ECMO提供血流动力学支持，成功对LAD钙化病变进行了旋磨治疗。术中全程患者生命体征稳定，术后即刻拔除ECMO。

周斌全

浙江大学医学院附属邵逸夫医院

主任医师，研究生生导师，医学博士，心导管室主任。

美国心血管造影和介入学会会员（FSCAI），美国心脏学会专家委员会会员（FACC），中华医学会心血管分会介入学组委员，冠状动脉慢性闭塞病变ADR治疗全球带教术者。承担完成国家自然科学基金，浙江省自然科学基金2项，以第1或通讯作者发表SCI论文10篇。