袁晓航 高磊
解放军总医院心血管病医学部
研究背景：
冠状动脉病变患者的预后由多种因素决定，如管腔狭窄程度、斑块负荷、斑块特征、生理意义、血运重建手术的适宜性等。辅助性器械的使用可以更好地确定经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的必要性及对PCI过程进行优化。以血管内超声（IVUS）为代表的腔内影像学和以血流储备分数（FFR）为代表的功能学都是指导PCI 治疗的重要手段。但目前还缺少更多更大的临床证据来揭示功能学指导下的PCI和血管内成像指导下的PCI之间差异的临床相关性。
研究目的：
比较FFR指导下与IVUS指导下经皮冠状动脉介入治疗中度狭窄患者的疗效。
研究设计：
FLAVOUR（血流储备分数和血管内超声指导的介入策略对中度狭窄患者的临床结果）研究是一项前瞻性、随机、开放的多国试验。设计流程见图1。
图1 研究设计流程
是否进行PCI处理则根据FFR或IVUS结果定夺。PCI治疗适应症：FFR≤0.80；IVUS检测最小管腔面积(MLA)≤3mm2或3mm2
主要终点事件为24个月时以患者为导向的综合结果(POCO)：24个月内全因死亡、心肌梗死(MI)和任何血管重建的综合结果；次要终点事件为：使用西雅图心绞痛问卷(SAQ)测算主要终点的各个组成部分、使用的支架数量、卒中和患者报告的结局事件。另外，分别按照年龄、性别、是否有糖尿病、临床表现是否为急性冠脉综合征（ACS）、靶病变是非为左前降支（LAD）及是否为多支病变将患者分为不同亚组，在各亚组中分析FFR指导与IVUS指导之间的疗效差别。
研究结果：
IVUS指导与FFR指导冠脉临界病变介入治疗，两组主要终点事件无明显差异（P值大于0.05）。次要终点结果中，两组SAQ得分没有明显差异。
按最终处理方式分为PCI患者和药物治疗患者。在药物治疗患者中，FFR指导组与IVUS指导组的POCO结果无明显差异（HR=0.85, 95%CI:0.46~ 1.60, P=0.622）；PCI治疗中，FRR指导组与IVUS指导组的POCO结果无明显差异（HR=1.23, 95%CI:0.82~ 1.83, P=0.312）。
按是否为最佳PCI划分：FFR指导下50.1%，IVUS指导下54.8%。FFR指导组指导中，PCI处理后的POCO与药物治疗处理的POCO有明显差异（P=0.001）；IVUS指导组中，PCI处理后的POCO与药物治疗处理的POCO无明显差异（P=0.212）。
亚组分析中：年龄、性别、是否有糖尿病、临床表现是否为急性冠脉综合征（ACS）、靶病变是非为左前降支（LAD）及是否为多支病变亚组中，FFR指导组与IVUS指导组的治疗效果无显著差异（P值均大于0.05）。
研究局限性：
1、此研究只包括冠状动脉中度狭窄的患者，对于狭窄程度较重的患者，FFR和IVUS指导的影响可能不同。
2、FFR和IVUS分别作为有代表性的介入生理学和影像指导工具。但除此两者之外，非充血压力比、图像衍生的FFR、OCT或NIRS-IVUS的作用对比有待进一步研究。
3、此研究的冠状动脉介入治疗标准没有考虑局部血流动力学意义和斑块易损性的特征，可能会造成数据实际有偏差。
研究结论：
在中度冠状动脉狭窄的患者中
1、在按指征操作后24个月，全因死亡、心肌梗死和任何血运重建的综合指标方面，FFR指导下的经皮冠状动脉介入治疗与血管内超声指导下的经皮冠状动脉介入治疗相比并不逊色。
2、FFR指导的经皮冠状动脉介入治疗与较低的支架置入率相关。
3、在两种指导策略之间，患者的临床结果没有观察到明显差异。
专家点评：
高磊
冠心病是威胁我国公众健康的重大疾病。按照中国心血管健康与疾病报告中记录2018年我国冠心病患者平均植入支架1.46个，且随着时间的发展有增多趋势。但近年来，越来越多的学者提出要对冠心病精准治疗，精准不仅体现在是否要放入支架的抉择上也体现在支架大小和位置上。近几年技术的快速发展让医者可以通过多种手段提高患者冠心病治疗的获益。以FFR为代表的功能学评价和以IVUS为代表的腔内影像学评价是常用的辅助指导PCI决策和治疗的手段。
冠脉临界病变介入治疗一直是临床关注的热点，特别是功能学指导还是腔内影像下的解剖学指导是一直存在争议的话题。FLAVOURE研究为冠脉临界病变诊疗提供了新的临床证据。IVUS可以从血管内部在体观测斑块的具体结构，早期发现斑块的负荷情况及斑块性质，选择合适的器械、检测术后支架是否贴壁良好等，可以指导术者从理念层面改变手术操作思维。另外，FFR是目前指导PCI的“金指标”，越来越多的研究表明，冠心病患者是否需要介入主要取决于是否存在心肌缺血，而不是冠脉狭窄程度，对没有功能意义狭窄的病变进行干预并不能使患者获益。因此，FFR的应用可以更优的指导PCI的治疗决策。
The FLAVOUR研究通过对比FFR指导和IVUS指导的中度狭窄的患者PCI治疗决策及优化情况，得出FFR与IVUS两种指导方式之间无明显的优劣，这提示两者在临床中都可作为辅助的指导手段来应用，具体如何选择应当根据具体病变情况灵活选择，为临床介入医生提供了更广的选择面。但值得注意的是，FFR与IVUS各有优缺，FFR无法评价斑块易损性，这就可能会造成患者远期临床不良事件的发生，而IVUS无法评价血管的血流动力学情况，可能会造成额外的支架植入。因此，FFR与IVUS相结合的新辅助方式也一直是学术界重点关心的方面，互相取长补短可能会使患者有更大的获益，但这需要进一步的大型临床试验来证明。
专家简介
高磊
中国人民解放军总医院
医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，解放军总医院心血管病医学部重症医学科副主任，美国哈佛大学医学院高级访问学者。
专业特长与方向是腔内影像技术指导复杂冠心病介入治疗，尤其是光学相干断层扫描OCT指导急性冠脉综合征、支架内再狭窄病变等介入治疗。
在冠心病介入治疗、心血管危重症急救、高血压、心力衰竭药物治疗等方面积累了丰富的临床经验。个人完成冠心病介入诊疗手术5000余台，成功救治心血管危重患者1000余例。第一完成人承担国家自然科学基金2项，省部级课题1项，医院科技扶持基金2项。获得中国产学研合作创新成果一等奖1项，解放军总医院科技进步一等奖1项，二等奖2项。2014至2015年公派出国赴美国哈佛大学附属麻省总医院从事冠心病临床研究工作。
以第一作者或通讯作者共发表SCI论文15篇，累计影响因子46.6，单篇最高影响因子9.5。主编科普专著《漫谈心肌梗死》1部，副主专著1部，参编专著3部。获得实用新型专利2项。
目前担任中华医学会心血管病分会危重症学组委员，中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员、《中华老年多器官疾病杂志》编委等职。
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