积水“谈”心|FLAVOUR研究-FFR vs. IVUS指导PCI治疗的随机对照研究

汇报者:北京积水潭医院 兰永昊

点评专家:解放军总医院第一医学中心 高磊

图片

研究背景

图片

血流储备分数 (FFR) 是一种侵入性功能学检查手段,目前是功能学评价的金标准。DEFER、FAME等研究证实FFR 引导的PCI优于血管造影引导的PCI和药物治疗。然而,在随访期间,功能不显着狭窄的患者仍会发生临床事件。血管内超声(IVUS)是将超声探头送至血管内,观察斑块特征和分布情况,评估斑块的易损性,IVUS优化PCI优于仅血管造影引导的血运重建。最近的影像学研究强调除管腔狭窄之外斑块负荷的重要性,特别是随着第二代 DES支架的安全性和有效性的提高, IVUS 显着减少PCI后的临床事件。然而,影像引导治疗通常会花费更多的医疗资源,包括更多的血运重建患者数量和支架数量。尽管两种辅助策略都被证明具有优势,但仍有没有随机对照研究比较FFR与IVUS引导PCI策略的结果。

FLAVOUR研究是一项前瞻性、开放标签、随机、多中心临床研究,旨在比较FFR指导下PCI和IVUS指导下PCI的疗效,观察哪种方式可以为这一类患者带来更好的临床预后。

研究流程

图片

研究设计

FLAVOUR研究纳入1,700名患者,来自中国和韩国18个中心,纳入标准:a)≥19周岁;b) 冠状动脉造影疑诊缺血性心脏病,并伴有中度冠状动脉狭窄;c) 具有PCI适应症,靶血管直径≥2.5mm;d)签署知情同意。排除标准:a)对造影剂过敏或存在使用禁忌;b)合并活动性出血;c)桥血管或左主干病变;d)出血病史或凝血功能障碍;e)预期寿命不足2年。最终1682例进行随机。1682 例患者完成随机化分组(18例随机化失败)。FFR-指导PCI组纳入838例,其中832 (99.3%)例患者完成24个月随访;IVUS-指导PCI组纳入844例,其中836 (99.1%) 例患者完成24个月随访。对于首次发现冠脉中度狭窄(40-70%)拟行PCI治疗患者,被随机分配至FFR-指导PCI组和IVUS-指导PCI组,PCI治疗指征为,FFR-指导PCI组:FFR≤0.80;IVUS-指导PCI组:最小管腔面积(MLA)≤3mm²或3 < MLA ≤4mm² &斑块负荷>70%。

优化PCI治疗指征为,FFR指导PCI组:PCI术后FFR≥0.88或PCI术后∆FFR (支架内外FFR) < 0.05;IVUS指导PCI组:支架边缘斑块负荷≤55%支架内最小面积≥ 5.5mm2或支架内最小面积≥远端参考血管面积。

研究终点包括,主要终点: 术后24个月以患者为中心的复合终点 (POCO),包括术后24个月内的全因死亡、心肌梗死(MI)和再次血运重建。次要终点:主要终点中的单个事件、支架植入数量、卒中以及西雅图心绞痛问卷(SAQ)评分。

主要终点

图片

患者平均年龄为65岁,32.9% 患有糖尿病,52.0% 患有多血管疾病。FFR 组患者接受PCI治疗比率显著低于IVUS组患者(44.4% 比 65.3%,P<0.001)。在 24个月的随访中,FFR组的主要复合终点发生率为8.1%,IVUS组为8.5%(差异:-0.4%;95% CI:-3.1%~2.2%;P=0.015表示非劣效性)。

图片

24个月临床结局分析中,两组在全因死亡、心肌梗塞、血运重建、卒中等方面均无差异。

图片

两组患者无论保守治疗组或PCI治疗组,主要终点均无明显差异(p=0.623,p=0.312)。

图片

在以年龄、性别、糖尿病、是否为ACS、LAD靶病变和多支病变的亚组分析中,均没有发现显著的交互性差异。

图片

应用西雅图心绞痛量表(SAQ)评价患者报告的心绞痛情况,在24个月时,两组患者在SAQ的五个维度中均无明显差异。

研究结论

对于冠状动脉中度狭窄的患者,

1.在预防PCI术后24个月内全因死亡、心肌梗死和血运重建的复合终点事件方面,FFR指导的PCI不差于IVUS指导的PCI。

2.FFR指导的PCI组支架植入比例更低。

3.两组之间在患者报告的临床结局方面也没有显著差异。

专家点评:

微信图片_20220418132915.png

解放军总医院 高磊教授

图片

解放军总医院高磊教授,对FLAVOUR研究进行了分析和点评。

图片
图片

指南中,对于心绞痛或疑似心绞痛、无缺血证据或冠脉造影中度狭窄的患者,推荐测量血流储备分数(FFR)或瞬时无波形比值(iFR)指导PCI治疗策略。对于冠脉造影存在中度狭窄且FFR>0.80或iFR >0.89的稳定患者,不推荐PCI。

图片

左主干存在中度狭窄的患者,IVUS是明确病变严重程度的合理方法。

既往研究证明,与造影相比,FFR指导的PCI预后更好,IVUS指导的PCI也是如此。但没有头对头比较FFR指导的PCI和IVUS指导的PCI的研究,因此国际上对这个问题尚无定论。对于临界病变来说,FFR指导和IVUS指导到底哪一个更好?从FLAVOUR研究来看,对于临界病变,在同等事件发生率的情况下,FFR指导PCI可减少病人支架置入的比例。与FORZA研究研究相比,又有哪些异同呢?

图片

FORZA研究是一项在意大利开展的单中心研究,目的在于比较OCT和FFR指导PCI治疗孰优孰劣。该研究以显著残余心绞痛(SAQ量表中心绞痛频率< 90分)和主要心脏不良事件组成的复合终点作为主要终点,同时包括全因死亡、非致命性MI、TLR或严重心绞痛发作等分项终点。随访时间13个月。

图片

与FFR组相比,OCT组的MACE发生率无显著降低(3.4% vs. 8.0%;p=0.064)。在OCT组中,靶血管失败的发生率明显较低(2.3% vs. 7.4%;p=0.027)。

图片

随访13个月的时间里,FFR组继续接受药物治疗的患者更多(62.5% vs. 44.8%;p < 0.001)。随访至13个月时,FFR组每位患者的平均费用也显著降低。主要研究结果显示FFR指导组MACE发生率显著高于OCT指导组(14.8% vs 8.0%,P = 0.048)。

本研究中并没有明确研究终点时的MACE的成分主要来源于介入治疗组还是延迟治疗组。其次,腔内影像检查术前能发现更多的高危病变,如斑块破裂、钙化、偏心病变等,同时能精确测量病变长度,而术后能更多地发现支架贴壁不良或膨胀不充分、斑块脱垂、边缘夹层等,而FFR仅计算支架术后充血状态下的Pd/Pa。相较而言,OCT获得的病变信息更完整,有利于术者做出更多的治疗决策。

相较于单独冠脉造影而言,腔内影像或功能生理学检查指导的PCI能更好地改善患者预后,如果能结合起来,对预后的改善会更有利,但由于医疗费用的限制,大多数患者不可能同时接受IVUS/OCT和FFR检查。因此,临床上相继出现了一些虚拟检测技术,如iFR、QFR,以及腔内影像和功能生理学相融合的技术。患者接受腔内影像检查的同时,能同步获得功能生理学的结果,更好地指导PCI。OFR技术是通过OCT获得的腔内影像技术,预测FFR值。目前该技术的敏感性和特异性分别达到了86%和93%,诊断正确率在90%以上。此外,也有通过IVUS预测FFR的技术,目前正处于研发阶段,相信这些是今后的发展方向。

图片

扫码观看:讲课专家视频

图片

扫码观看:专家点评


专家简介

微信图片_20220418132915.png

高磊

解放军总医院第一医学中心

医学博士,副主任医师,副教授,硕士研究生导师,解放军总医院心血管病医学部重症医学科副主任,美国哈佛大学医学院高级访问学者。

专业特长与方向是腔内影像技术指导复杂冠心病介入治疗,尤其是光学相干断层扫描OCT指导急性冠脉综合征、支架内再狭窄病变等介入治疗。

在冠心病介入治疗、心血管危重症急救、高血压、心力衰竭药物治疗等方面积累了丰富的临床经验。个人完成冠心病介入诊疗手术5000余台,成功救治心血管危重患者1000余例。第一完成人承担国家自然科学基金2项,省部级课题1项,医院科技扶持基金2项。获得中国产学研合作创新成果一等奖1项,解放军总医院科技进步一等奖1项,二等奖2项。2014至2015年公派出国赴美国哈佛大学附属麻省总医院从事冠心病临床研究工作。

以第一作者或通讯作者共发表SCI论文15篇,累计影响因子46.6,单篇最高影响因子9.5。主编科普专著《漫谈心肌梗死》1部,副主专著1部,参编专著3部。获得实用新型专利2项。

目前担任中华医学会心血管病分会危重症学组委员,中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员、《中华老年多器官疾病杂志》编委等职。 

微信图片_20220418132918.png

兰永昊

北京积水潭医院

北京积水潭医院心内科主治医师,博士。

擅长冠心病介入,高血压,急慢性心衰,冠心病,心律失常,心肌病,高血脂等内科常见疾病的诊治,尤其是结合腔内影像辅助冠心病介入治疗。

阅读数: 313