症状关键词：纯局麻、清醒、95岁高龄患者TAVR
病例特点1：95岁高龄TAVR
病例特点2：团队第116例局麻无镇静而清醒状态的极简式TAVR
病例特点3：团队最高龄TAVR
病例特点4：团队首例上市后美敦力Evolut PRO瓣膜应用
病例特点5：自杀性左室风险极高
病例特点6：左室流出道极度狭小
技术特点7：Evolut PRO左右冠窦重叠体位释放和交界对齐技术
2022年4月21日，恰逢全球TAVR 20周年之际，中国医学科学院阜外医院吴永健主任团队为一位重度主动脉瓣狭窄的95岁高龄患者顺利实行局麻无镇静的极简式TAVR，这种不全麻，不插管，不导尿，不深静脉置管的极简化术式，高龄患者轻松完成瓣膜置换，就像目前冠脉介入一样。
患者为三叶式主动脉瓣，瓣环大小适中，钙化较重，窦部空间合适，LVOT偏小，存在瓣膜弹出的风险，精准把控植入深度非常重要，经过团队综合评估后，选用26号美敦力Evolut PRO瓣膜，可多次回收，能够显著提高手术成功率。
美敦力TAVR被称为自膨胀瓣膜的鼻祖，拥有全球植入数据累计超过3.2万例，具有高生存率、低卒中率、极少瓣周漏以及优秀血流动力学特性。美敦力TAVR已应用于全球160个国家与地区，40多万例患者因此获益。Evolut PRO 为美敦力第三代产品，秉承经典环上瓣设计理念，增加稳定多次可回收功能和生物组织外裙边，大大提高手术安全性和成功率，带给患者更好临床获益。
时至今日，中国TAVR已发展十余年，吴永健主任团队在不断摸索和探寻下，已完成百余例局麻无镇静TAVR（首例局麻无镇静TAVR报道见文末图片及链接）。术前经王墨扬医师和牛冠男医师详细CT评估，吴永健主任、赵杰主任和张洪亮主任详细讨论后，最终决定同样采取局麻无镇静为该患者进行TAVR治疗，全部操作仅用时1个小时，术后患者安返病房。
95岁，女性，身高150cm，体重62kg
既往病史：
5年前体检听诊发现心脏杂音，外院超声提示“二尖瓣关闭不全”，无胸闷胸痛、心悸气短、头晕黑曚
半年前开始出现活动后心悸不适伴出汗，无胸闷胸痛、头晕黑曚等，休息可缓解，活动耐量下降，外院超声诊断“主动脉瓣重度狭窄，二尖瓣中重度关闭不全”
一月前于中国医学科学院阜外医院检查，心脏彩超显示：LA 43mm、LV 50mm、EF 61%，主动脉瓣重度狭窄并少量反流，二尖瓣中量反流，升主动脉增宽。主动脉CT示主动脉粥样硬化改变，降主腹主动脉增厚钙化，未见狭窄及扩张改变。冠脉CT显示三支未见有意义狭窄。为进一步诊治，以“心脏瓣膜病”收治入院
合并症：高血压病Ⅱ级（极高危），高脂血症，外周动脉粥样硬化（颈动脉、下肢动脉）
STS评分：7.689%
NT-proBNP： 849 pg/ml
超声心动图：峰值压差96mmHg；峰值流速4.9m/s；左室舒张末直径50mm；EF 60%。
CT评估： 三叶瓣，瓣环适中呈椭圆形，无冠瓣钙化较重，左心室心肌肥厚，LVOT偏小，冠脉高度可，双下肢入路可。
1.基本层面CT评估
2. 多平面测量CT评估
3、心室大小评估（心室壁极其肥厚，心室腔极小，流出道偏小）
4. 全主动脉入路CT评估（多发斑块溃疡及钙化）
麻醉方式：股动脉局麻+无任何镇静剂（患者全程清醒）。
主入路：右股动脉（动脉超声引导穿刺，2把ProGlide预埋）。
辅入路：左股动脉（动脉超声引导穿刺）。
静脉通路：左侧肘正中静脉留置针输液（取代颈部深静脉置管）。
临时起搏器：右股静脉植入右心室临时起搏器。
瓣膜选择：植入美敦力26mm Evolut PRO瓣膜。
1.冠脉造影
左冠造影
右冠造影
2. 主动脉根部造影（右窦中心体位）
根部造影
3.直接植入26mm Evolut PRO瓣膜（左右重叠体位）
初始释放位置（猪尾中位开始释放）
释放中段（在释放到1/3处瓣膜遇到钙化阻挡，瓣膜未到达预定深度-3mm）
释放后段（经调整瓣膜深度后快速释放到80%不可回收点，瓣膜完全工作，可以多体位评估深度）
最终造影评估（深度达到理想的3mm，几乎无反流）
精准释放角度：左右冠窦重叠
左右窦重叠角度可以清楚显示无冠窦，维持冠窦平面对齐，拉长左室流出道的视图，减少或去除医生的视差，以精准评估瓣膜植入深度。
4.最终即刻超声：峰值流速：1.8m/s；峰值压差：13mmHg ；EF 57 %；仅微量瓣周漏。
5.术后血管入路评估
主入路造影
双侧入路造影
本例患者为95岁的高龄患者，外科开胸换瓣手术已无可能，患者及家属希望尝试微创介入瓣膜置换，并且要求采用进口TAVR瓣膜。然而该患者CT分析为三叶式主动脉瓣，瓣环大小适中，瓣叶钙化较重，窦部空间合适，LVOT重度狭窄，存在瓣膜弹出的风险，把控精准的植入深度很重要，经过团队综合评估，选择进口的美敦力瓣膜，具备优秀的Cusp Overlap技术，合适的径向支撑力在重度狭窄的LVOT中更能稳定锚定，13mm高度猪心包生物外裙边可以减少不规则瓣环瓣周漏，且拥有稳定的多次（3次）可回收功能，最终选用26mm的Evolut PRO瓣膜。采取经右股动脉极简式TAVR策略，不全麻、不插管、无导尿、无食道超声。经过吴永健团队熟练配合，瓣膜位置合适，无明显瓣周漏，达到预期效果，患者术恢复良好。
吴永健主任团队在TAVR领域不断探索，将TAVR技术变繁为简，这也是TAVR今后的发展方向。
在充分术前评估患者高危因素及病变复杂程度后，个体化为每位患者选择合适术式，非常重要。严重心衰或者高危复杂患者，可采用全身麻醉下TAVR。而对于非高危复杂患者，采用完全局麻无镇静的极简式TAVR患者有创操作更少，更安全可行。
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撰写：中国医学科学院阜外医院
陈阳医生 丰德京医生
审核：中国医学科学院阜外医院
牛冠男主任 王墨扬主任 张洪亮主任 赵杰主任
鸣谢：美敦力公司技术
罗元杰 协助
专家简介
吴永健
中国医学科学院阜外医院
北京协和医学院长聘教授、博士生导师、主任医师。中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区主任。
中华医学会心血管病分会委员，中华医学会心血管病分会冠心病与动脉粥样硬化学组副组长，中国医师协会心血管病分会常务委员，北京医学会心血管病分会副主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员，世界中联心脏康复专业委员会主任委员，中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员，海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会副主任委员以及全国多个学会的副主任委员、常委或委员；北京市冠心病介入质控专家组成员，中央和山东省保健成员，北京市医疗事故鉴定组成员。
《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委，《中华心血管病杂志》、英国《心脏》（HEART）杂志通讯编委及多家其他杂志的编委。
获得2020年教育部科技进步奖一等奖，2020年中华医学科技进步奖二等奖。
擅长复杂冠心病的介入治疗，在国内率先开展OCT、FFR、旋磨技术、准分子激光消蚀手术（ELCA）等，目前他与心脏外科医生通力协作开展复合杂交手术，具全国前列，为常规介入手术或搭桥手术高危和远期疗效差的患者提供了全新治疗手段。
吴永健教授是我国最早开展不用开胸经导管进行主动脉瓣膜置换的专家之一。承担国家和省部级科研课题12项，横向课题10项，2020年国家科技部国家重点研发计划专项（老年瓣膜性心脏病标准评估体系及优化治疗路径研究）任首席专家；已完成经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）1000 余例。从零开始探索我国TAVR 体系，参与研发我国首个临床应用的商业化人工瓣膜Venus-A，参与研发多款其他瓣膜（VitaFlow、TaurusOne、Silara 和SinoCrown)，获专利30 余项；参与制定我国首个《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》；打造国内首个TAVR 影像学核心实验室；国际上首次提出CT“多平面评估体系”；推广标准化TAVR体系在全国100 多家医院应用。