志远时代，共话功能｜FFR IN POST-PCI 2022首发站圆满落幕
严道医声网 2022-04-28 21:15

思考不停，探索不止。2022年4月23日，雅培公司携手“学习小组”（国内冠心病功能学领域知名专家）云端相聚，聚焦“FFR in post PCI”的价值与临床应用，在交流中共同进阶冠脉功能学新应用。

云端相聚
聚焦FFR应用发展
▼▼▼
图片
本次活动邀请了武汉大学中南医院范永臻教授、浙江大学医学院附属第二医院胡新央教授、中山大学附属第一医院李怡教授、广东省人民医院杨峻青教授共同担任主持嘉宾。中山大学附属第八医院梁建文教授、深圳市人民医院孙鑫教授、佛山市第一人民医院许兆延教授、广东省第二人民医院叶泽兵教授、中山大学附属第三医院张成喜教授、广州市番禺中心医院张在勇教授担任讨论嘉宾。广州市第一人民医院雷晓明教授、中山大学孙逸仙纪念医院林永青教授、中山大学附属第三医院余显冠教授、中山大学孙逸仙纪念医院周华涛教授共同出席活动参与讲课交流。
图片
杨峻青教授认为，以FFR为核心冠脉生理学指标在临床上应用广泛，多数聚焦于临界病变的术前评估及术中指导；事实上，支架植入后测定FFR亦有其独特价值。因此，本次云端聚会旨在共同探讨FFR在PCI术后的重要价值，在思维碰撞中获得进步。
图片
雅培中国血管业务部市场部总监郭培杰先生同样表示，介入医师们对于FFR在PCI术前及术中的应用已经十分娴熟，关于“FFR IN POST-PCI”的思考同样意义非凡。在此背景下，雅培携手一线临床专家共同举办这次学术盛宴，为FFR在PCI全过程的规范化应用添砖加瓦，为提供最佳手术效果开辟新道路。
总揽全局
论述PCI术后FFR实际应用价值
▼▼▼
雷晓明：冠脉功能学对PCI效果的预测
图片
雷晓明教授介绍，早在裸金属支架时代，FFR-POST-STENT注册研究证实，术后FFR＜0.91可以独立于支架长度，作为MACE事件的预测因素；进入药物洗脱支架时代后，DK-CRUSH VII研究得出类似结论，术后FFR＞0.88的患者靶血管失败率较低。PCI术后FFR值与不良预后之间的相关性得到证实。
除了术后FFR的绝对值，在此基础上衍生的其他参数同样具有临床意义。英国一项研究关注了术前术后FFR差值ΔFFR，数据显示ΔFFR＞0.18的患者有更好的生活质量，且ΔFFR≤15%可以作为靶血管及靶病变血运重建的预测因素。韩国一项研究则聚焦支架段的FFR变化幅度，研究发现ΔFFRstent≥0.04、ΔFFRstent/length≥0.009可作为MACE事件的预测因素，且ΔFFRstent/length的预测价值独立于IVUS所测的最小支架面积。由自动算法生成的单位时间瞬时FFR梯度dFFR(t)/dt＞0.035/s对应压力阶差＞15mmHg，同样提示着不良预后。
因此，从宏观角度来看，术后FFR值与MACE事件密切相关；微观角度而言，支架段的FFR绝对值及变化幅度的评估则可以用于预测未来靶病变失败风险。
林永青：理想的术后FFR数值
图片
林永青教授在讲课中指出，荟萃分析证实，PCI术后FFR值较高的患者靶病变及靶血管失败风险较低，但术后FFR的最佳界值目前尚无定论。
在单纯球囊扩张时代，术后FFR≤0.89是不良事件的独立预测因素，裸金属支架时代这一界值则提高到了0.91。随后这一数值再次下调，植入药物洗脱支架的患者可将术后FFR≤0.88作为不良预后评价的界值。然而，近期又有数据显示根据患者术后FFR是否≤0.80，同样对预后有较好的区分。可以看出，单一界值划定略显武断，可能导致治疗不足或治疗过度。
支架植入即刻效果、病变范围、术前FFR值等因素影响了术后FFR。支架区高压力梯度会增加靶病变失败风险，而非支架区域局部节段的高压力梯度则可能导致靶血管失败，进而影响患者预后。因此，PCI术后的功能学评价应该更为全面。将术后静息Pd/Pa与FFR值相结合可以更好地筛选出那些需要进一步干预治疗的患者。单纯考虑ΔFFR时其界值为15%，将ΔFFR与dFFR(t)/dt≥0.035结合则可以更强有力地预测2年靶血管失败风险。
大咖共谈
PCI术后功能学的意义
▼▼▼
图片
胡新央：在当今精准化PCI时代背景下，PCI术后的FFR评价显得尤为重要。目前各文献中关于PCI术后FFR理想界值虽然不同，但是我们要知道，PCI术后FFR界值并不能作为“一刀切”的根据，实际临床场景中要结合病变范围、支架等因素进行个体化评价，术中Pullback曲线同样可以提示重要信息。
孙鑫：PCI术后即刻微循环处于不稳定状态、侧支循环尚未完全关闭、可能存在微小夹层，这些因素导致PCI术后即刻的FFR值并不能完全准确地反映心肌缺血的改善情况，因此相比单纯评价绝对值，FFR术前术后变化幅度或能提供更为准确的信息。
许兆延：支架植入后再次测量FFR可以为是否需要进一步优化处理提供指导，必要时刻可以考虑联合腔内影像学，二者互为补充。
张在勇：从临床实践经验来看，当介入术者纠结弥漫、串联病变是否需要全部干预或CTO病变开通后是否需要支架植入时，功能学评价可以提供可靠信息。
理论讲解
奠定术后FFR应用理解基础
▼▼▼
李怡：PCI术后FFR提供的信息
图片
眼见不一定为实；同样，造影理想≠功能理想。李怡教授介绍到，一项all comer前瞻性注册研究显示，近1/3 PCI术后造影理想的患者其FFR仍≤0.80，能够达到FFR＞0.90的患者仅占1/5。由日本学者开展的FUJI研究也显示，尽管腔内影像学使用率已经超过90%，但仍有20%的患者PCI术后FFR＜0.80。这些数据提示，仍有相当一部分患者PCI术后心肌灌注改善不满意。
尽管目标界值仍有待进一步探讨，但PCI术后的FFR绝对值及FFR增幅可以反映缺血改善情况，并提供预后相关信息。针对支架节段的FFR值跳跃往往提示着支架植入效果不佳，需要进一步优化后处理。TARGET FFR研究提出了根据FFR测量值优化PCI效果的PIOS流程。研究证实，遵循PIOS流程可以有效降低FFR≤0.80的患者比例，让更多患者的心肌缺血改善更为充分。
因此，PCI术后FFR绝对值及增幅可以作为评价手术效果的重要指标，对于数值不理想的患者则要仔细评价术后FFR的pullback曲线，观察有无压力跳跃，必要时进一步干预治疗。
杨峻青：FFR辅助优化PCI
图片
杨峻青教授表示无论是术前还是术后FFR都与预后密切相关，且术前FFR会影响术后FFR，因此二者不能割裂，应该作为患者预后的协同评价指标。研究证实，术后FFR增幅越大，患者的心绞痛缓解率越高，不良事件发生风险越低。
将静息指标与充血指标联合评价也可以获得更好的筛选价值，术后Pd/Pa＜0.96且术后FFR＜0.86的患者预后最差。针对单位时间的FFR变化梯度指标dFFR(t)/dt≥0.035同样可以作为不良预后的预测指标，在传统模型中加入dFFR(t)/dt≥0.035后模型对MACE事件风险的预测价值进一步提高。
如何根据FFR测量值优化PCI手术效果？首先要明确术后FFR值不佳的潜在原因，如未发现的残余病变、弥漫长病变干预不完全、支架植入效果不佳等等，必要时可以联合腔内影像学OCT/IVUS共同寻找病因。约1/3的病变是可以通过支架植入/后扩张等手段改善心肌灌注；对于无法进一步干预治疗的病变，则要注意优化药物治疗。
大咖共谈
FFR如何指导术后PCI
▼▼▼
图片
范永臻：无论是术前还是术后FFR，都不能根据界值0.80一刀切。对于术前FFR灰区的病变要积极联合腔内影像学进行进一步评价，术后FFR值则要注重动态、连续观察。因此无论术前还是术后测量FFR，pullback曲线都必不可少。
梁建文：尽管目前临床上有很多无需诱导充血的功能学替代指标，但FFR作为“金标准”，仍具有其不可替代的独特价值。在临床实践中，介入医师要动态观察术前、术中、术后FFR，分析FFR变化幅度及pullback曲线，才能为患者选择最合适的治疗策略。
雷晓明：获得FFR pullback曲线时要将压力导丝尽量放置到血管以远，这样才能包含整个血管节段的整体信息。一般而言，术后FFR的pullback曲线较为平滑，如果出现压力跳跃，则提示着有需要进一步干预的局限性病变。
叶泽兵：可以看出，PCI术后FFR值是评价支架植入即刻效果的重要指标。对于即刻测量值不满意的病变，首先要做的就是明确病因，然后给予针对性处理，解除残余的心肌缺血，为患者带来更好的预后。
实战复盘
上升FFR临床应用新高度
▼▼▼
余显冠：FFR在复杂临床状况和外科术前评估的应用
图片

病例一：男性，55岁，“PCI术后11个月复查冠脉造影”入院，超声心动图可见左室血栓，目前三联抗栓治疗。本次入院后冠脉造影可见LM末端狭窄50-60%，较前进展；LAD支架通畅。尽管左主干病变存在PCI指征，但考虑三联抗栓治疗出血风险较高，故考虑进行功能学评价。FFR LAD-LM测量值为0.83，遂未进行支架植入，并将术后抗栓方案调整为氯吡格雷联合利伐沙班，目前随访结果良好。

图片

病例二：肝癌限期手术患者，肝癌术前常规筛查过程中行冠脉CTA提示LM、LAD近中段、LCX近中段、RCA近中段混合斑块，冠脉造影示左主干+三支病变，LM末端狭窄70%，累及LAD，LCX开口狭窄50%，RCA近中段狭窄50%。术中测量FFR LAD-LM为 0.71，故于LM-LAD植入一枚支架。随后测量FFR RCA为0.82，未进一步干预。

针对以上两例左主干病变，林永青教授认为，目前关于FFR指导左主干病变介入治疗的证据还不充足，标准流程也尚无定论。但是考虑到无论是LAD还是LCX病变，均会影响左主干病变段的FFR测量，因此评价左主干病变时可以考虑分别进行LAD-LM和LCX-LM的压力导丝回撤，避免高估左主干病变的严重程度。
梁建文教授针对第二个病例也发表了个人见解，表示对于这类需要限期外科手术的患者，不能单纯根据造影或FFR决定是否干预，而是要在多学科团队会诊，综合衡量出血与缺血风险、血运重建的必要性后选择最佳策略。
周华涛：FFR指导串联病变一例
图片

病例简介：男性，75岁，主因“活动后胸闷胸痛4月，加重5天”入院，冠脉造影示LM及LAD开口散在斑块，狭窄程度50-60%，LCX中远段弥漫病变，RCA中段局限性重度狭窄。根据冠脉造影结果考虑此次罪犯血管为RCA，那么，RCA血运重建后是否需要进一步干预左冠病变？

术者首先进行了影像学评价，IVUS显示LM尾部斑块负荷71%，D1开口处管腔面积5.25mm²，D2开口处管腔面积4.57mm²，影像学上暂无干预指征。进一步功能学评价显示FFR LM-LAD（远段）为0.73，FFR LM-LAD（中段）为0.82，FFR LM-LCX为 0.88，pullback曲线上D2处存在压力跳跃，遂进行了支架植入。术后复测LM-LAD（远段）为0.83，FFR LM-LAD（中段）为0.84，心肌缺血得到显著改善，LM末端病变未进一步干预。
图片
对于这一病例，许兆延教授表示，左主干病变对死亡率有很大影响，因此需要谨慎决定是否干预。该病例影像学与功能学评价结果不匹配，这正是FFR的价值体现，避免遗漏病变或过度干预。
张成喜教授同样认为，对于LM末端分叉病变，不能依靠单一指标决定干预指征，而是要综合患者症状、狭窄程度及范围、功能学指标等多项因素，判断病变是否需要支架植入。

精准PCI时代浪潮中，以FFR为核心的功能学评价指标发挥了重要作用，其价值体现在PCI术前、术中、术后全过程。雅培携手功能学“学习小组“解临床思考，答学术疑惑。沉淀学术精华内容，分享精彩临床病例，聚焦PCI术后FFR的临床价值，助力冠脉介入医师探索进阶精准PCI。

阅读数: 330