聚焦光学相干断层成像技术(OCT)- 北京腔内影像俱乐部(BIC)系列精品课程开讲啦!
图片

自2014年成立以来,北京腔内影像俱乐部(BIC)坚持“聚焦腔内影像及功能学领域,从实战出发,结合理论,解读指南,普及与交流并举”的宗旨,陆续开展了一系列学术活动,持续为广大医学同仁分享领域内最前沿、最实用的信息,宣传推广新技术、新理念应用,为腔内影像学指导优化PCI提供策略。

2022年6月30日,BIC再次扬帆起航,推出冠脉腔内影像系列培训课程-OCT精品课。活动首期特别邀请北京大学人民医院刘健教授中国人民解放军总医院郭军教授、中国医学科学院阜外医院钱杰教授共同担任执行主席,同时邀请河北医科大学第二医院谷国强教授、天津市人民医院姚朱华教授、雅培医疗器械贸易(上海)有限公司余航经理担任讨论嘉宾,北京市平谷区医院赵春勇教授、河北医科大学第二医院张光明教授、天津市胸科医院张颖教授分享了精彩病例。

图片

作为北京腔内影像俱乐部的联合创始人及本次会议的执行主席,刘健教授与钱杰教授在开场致辞中表示,腔内影像技术能够在PCI全过程提供帮助,其临床价值不言而喻。BIC立足京津冀地区,自成立以来持续分享腔内影像技术领域临床应用,分享最新进展,希望广大冠脉介入术者能够在交流和切磋中共同进步,进而更好地服务于广大患者。

理论为基,解读腔内影像进展及应用

▼▼▼

刘健:2021-2022腔内影像最新进展

图片

过去一年,腔内影像学领域相关研究遍地开花,成果丰硕,刘健教授对此进行了回顾和总结。OCT与IVUS孰优孰劣,一直为临床医生所关注。与IVUS相比,OCT拥有更高的分辨率和组织区分能力,因此在评价新生内膜、新生动脉粥样硬化、生物可降解支架吸收情况、支架失败病因等方面有独特价值;而IVUS则具有更强的穿透力,能够了解管壁及病变全貌,且IVUS临床应用时间更长,指导PCI获益的证据更为明确,ADAPT-DES IVUS亚组分析已经证实,IVUS指导优化PCI可以显著改善患者预后。对比OCT、IVUS及造影指导全患者人群PCI的前瞻、双盲、随机对照研究ILUMIEN III显示,腔内影像指导下的PCI有更好的支架膨胀效果,且OCT指导组不劣于IVUS指导组,但由于该研究样本量较小、且未包含复杂病变,因此未能证实腔内影像指导PCI在MACE等硬终点事件方面的获益。因此,未来还需要继续探究腔内影像学指导非复杂病变PCI在临床终点方面的获益。

钙化是临床中的常见复杂病变,OCT能够评价钙化病变的弧度、深度及长度,进而指导选择合适的预处理策略。对于严重的钙化病变,血管内碎石术IVL可以使钙化斑块断裂。DISRUPT CAD III研究显示,使用IVL处理向心性钙化后可以在OCT下观察到多点断裂,而偏心性钙化经IVL预处理后也可以获得与向心性钙化一致的MSA及支架膨胀结局,且研究1年随访数据为IVL的安全性及有效性提供了数据支持。ACS是临床中常见但复杂的情况,中国原创研究EROSION系列研究聚焦发生斑块侵蚀的ACS人群,EROSION II研究证实狭窄≤70%的患者在强化药物抗栓治疗后远期MACE风险显著降低,避免了不必要的支架植入。目前进行中的EROSION III则聚焦合并冠状动脉非阻塞性病变的STEMI患者,探究OCT指导策略与造影指导策略对首次PCI术时支架的植入率及患者远期预后有无差异。

将OCT与造影进行匹配,能够更好地为OCT初学者提供指导。基于iOPTICO研究的结果,OCT与ACR造影实时功能改变了90%基于单纯造影的治疗策略,其中相当一部分策略改变发生于支架植入前,例如预处理策略、支架尺寸、支架落脚点选择方面。

功能学与影像学融合技术同样是目前的研究热点。基于IVUS的功能学技术UFR、基于OCT的功能学技术OFR可以在一次回撤成像中同时实现影像与功能学双评估,更好地帮助术者决定治疗策略。此外,影像技术融合也大有创新。将评价脂质负荷最有效的手段NIR(A)F与OCT相结合,可以帮助术者更好地筛选出哪些患者会从强化药物治疗中获益。将各有所长的OCT与IVUS融合,可在一根导管中实现两种成像,二者在富含脂质、纤维、钙化和支架成像方面互补,方便术者各取所需。

钱杰:ISR病变中运用OCT优化DCB介入治疗

图片

钱杰教在讲课中指出,在裸金属支架时代,支架内再狭窄(ISR)发病率高达10%-30%;进入药物洗脱支架时代后,ISR发生率大大降低,已经降至10%以下;但临床中ISR仍是不可忽视的一类复杂病变。药物球囊(DCB)通过局部药物涂布,可以有效抑制内膜增生,基于目前的循证医学证据,国内外指南及专家共识均将DCB治疗ISR病变列为IA类推荐。

与单纯造影相比,OCT能够更准确地识别出ISR并判断ISR潜在病因,OCT下表现为均质、高亮的内膜增生型ISR使用DCB治疗效果往往较好。此外,不同类型的ISR需要不同的预处理策略。OCT下表现为新生动脉粥样硬化的ISR病变在使用DCB前通常选择半顺应性球囊预扩张,避免造成斑块破裂;支架内钙化斑块的预处理策略则可以参考传统钙化斑块的预处理策略;对于支架膨胀不良或多层支架重叠的ISR病变,则要尤其注意避免再次支架植入,可以使用半顺应性球囊充分预扩张后使用DCB治疗。在选择预扩张球囊或DCB尺寸时,则可以基于OCT测量参数,按照1:1选择合适的器械。

除了术前评估,DCB释放后的OCT同样具有价值。DCB所释放的药物会在球囊扩张时被内膜吸收,而非残留在管腔表面,目前尚无研究提示DCB释放后推注造影剂会对DCB预后产生影响。因此,推荐在DCB释放后使用OCT确认夹层及残余狭窄情况,对于严重的夹层,则需要进一步植入支架。

图片

简而言之,OCT能够鉴别ISR斑块性质,指导选择预处理策略,明确预扩张器械及DCB规格,评价DCB释放后的效果,指导DCB治疗ISR病变的精准化治疗。

实践为辅,复盘临床精彩病例

▼▼▼

赵春勇:OCT-ACR指导多支病变一例

图片

患者为34岁男性,5月前行急诊冠脉造影示LAD近中段80%节段性狭窄,远段90%节段性狭窄,D1开口狭窄;LCX开口至近段狭窄80%,OM近段80%局限性狭窄;RCA中段100%闭塞。遂行急诊PCI开通RCA闭塞病变并植入一枚支架。此次入院后患者左冠情况同前,RCA支架内内膜增生,以远70%局限性狭窄。考虑到患者为多支病变,且存在ISR,遂启动OCT。

图片

RCA处理前

图片

球囊预处理后

首先对RCA进行OCT评价,支架远端最小管腔面积MLA仅2.9mm²,伴有空腔,支架内可见均质性内膜增生。基于OCT的测量参数,选择3.0*10mm切割球囊、3.5*10mm NC球囊进行预处理,再次使用OCT测量MLA增加至5.12mm²,且无明显夹层遂选择3.5*20mm药物球囊扩张ISR病变,复查造影残余狭窄仅10%。

图片

切割球囊处理后

图片

LAD支架植入及后扩张后

随后术者进一步干预LAD病变,使用切割球囊及NC球囊预处理后行OCT可见局部内皮断裂,远端参考管腔直径3.36mm,病变长度33mm,遂于LAD近中段植入3.0*33mm支架,并使用3.0*15mm NC球囊后扩张,复查OCT可见支架膨胀及贴壁良好,无夹层。

结合该病例,刘健教授强调,药物球囊是治疗ISR病变的IA类适应征。在使用药物球囊治疗ISR病变时,OCT的价值不仅仅体现在识别ISR病因,同时还可以观察到药物球囊扩张后管壁上残留的药物涂层,确定达到了有效的治疗效果。而对于OCT指导的支架植入,则要注意遵循MLD-MAX流程,力争达到最佳的即刻治疗效果。

张颖:OCT优化PCI介入手术一例

图片

该病例为老年男性,主因“间断胸闷2年余,加重1天”入院。患者2年前行急诊冠脉造影示三支病变,急诊PCI开通RCA闭塞病变后串联植入2枚支架,后行择期PCI分别于LAD、LCX植入2枚支架。本次入院冠脉造影示LAD及LCX支架通畅,RCA-ISR。考虑到患者体内多枚支架植入,术者决定首先进行OCT评价。对RCA进行OCT回撤成像,中段支架内可见富含脂质的斑块形成,斑块负荷78.7%,MLA 1.25mm²。

图片

RCA-ISR

图片

脂质斑块破裂

基于OCT的评价结果,选择3.5*8mm Quantum球囊进行预扩张,成功解除管腔狭窄,但PDA出现慢血流现象,于是再次行OCT检查可见脂质斑块破裂。随后,术者再次使用3.5*8mm Quantum球囊对RCA病变进行扩张,OCT下可见充分球囊预扩张后内皮撕裂,但并未累及中膜,且支架结构完整,遂选择3.0*26mm DCB进一步治疗ISR病变。

图片

LAD支架贴壁良好

图片

LCX近端局限性支架贴壁不良

随后,术者同样对LAD及LCX进行了OCT评估,防止遗漏造影上未能体现的病变。根据OCT图像,LAD支架膨胀及贴壁良好,内皮化完整;LCX支架近端则存在局限性贴壁不良,支架梁距内膜的最大间距为610um。因此术者对贴壁不良处进一步球囊后扩张,支架贴壁情况明显改善。

姚朱华教授认为,腔内影像学的评估更为精准,可以发现很多造影上不能体现的病变。基于目前的循证医学证据,支架贴壁不良 、膨胀不全等问题严重影响预后,因此使用OCT指导PCI可以达到更优化的手术效果。结合ADAPT-DES研究的数据,对于即刻手术效果良好的患者,即使缩短双抗疗程也不会增加MACE风险,更加凸显优化即刻手术效果的重要性。

张光明:OCT指导下右冠钙化结节旋磨一例

图片

对于钙化病变而言,OCT具有不可代替的重要价值,张光明教授展示的病例聚焦OCT指导钙化病变PCI。患者为因不稳定型心绞痛入院的65岁男性,冠脉造影示LM狭窄50%,LAD重度狭窄伴钙化,最严重处狭窄90%;LCX远端弥漫性狭窄伴钙化;RCA近段重度狭窄伴钙化。此次拟处理RCA。

图片

RCA远段钙化斑块

图片

RCA近段钙化结节

手术过程中选择直径2.5mm球囊进行预扩张效果不佳,遂进行OCT评价,可见RCA全程钙化斑块负荷重,局部钙化弧度超过180°,近段可见突入管腔的钙化结节。基于OCT影像,术者选择旋磨作为预处理策略。使用1.5mm磨头多次旋磨后再次进行OCT评估,可见钙化结节体积明显减容,局部钙化斑块断裂,达到了有效的预处理效果。随后基于OCT测量参数选择3.0*35mm支架,并使用3.5*15mm球囊进行后扩张,复查造影及OCT结果满意,支架边缘无明显夹层,膨胀及贴壁情况可接受。

图片

旋磨后

图片

最终效果

余航经理结合这一病例提出,钙化或成角病变往往通过性较差,OCT pullback过程中可能出现光纤抖动进而产生伪影,可以在进行OCT成像前先进行预扩张或使用延长导管,保障良好的成像质量。此外,张光明教授在旋磨前后均对钙化结节进行了OCT评价。在手术过程中如何对两次回撤成像中同一病变进行定位也是很多术者关心的。一般而言可以根据OCT成像导管前端marker或分支血管汇入部位定位,当然最为准确的还是OCT-ACR融合功能。

本次活动在各位专家的热烈讨论中圆满落下帷幕,BIC后续还将推出一系列内容丰富、干货满满的学习课程,通过理论、临床相结合,持续探究解读腔内影像及功能学在不同临床场景中的应用价值;立足京津冀地区,放眼全国,持续推动领域内新技术理念的普及与发展。

阅读数: 563