冠脉介入治疗历经40余年发展，其治疗理念在不断优化，“介入无植入”理念越来越深入人心。其中，符合“介入无植入”理念的药物涂层球囊（DCB）在临床上越来越受到重视。2022年7月1日，第二十五届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2022）举办期间，申淇医疗“淇话新章：共绘药物球囊应用全景图”学术活动重磅来袭，国内冠脉介入治疗领域知名专家云端相聚，围绕DCB共识解读及临床重点关注问题，理论结合实例，在交流中共同探索DCB的广阔应用前景。
本次专题会上半场聚焦使用DCB的关键步骤——充分预处理，特别邀请CCIF大会执行主席、解放军联勤保障部队第920医院杨丽霞教授，浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授共同担任主席并进行开场致辞，中国医科大学附属盛京医院庞文跃教授抛砖引玉，对DCB国际专家共识进行详细解读，随后在北京大学人民医院刘健教授主持下，山东大学齐鲁医院由倍安教授、云南大学附属医院张新金教授针对预处理相关问题分享了个人经验，各位专家关于实际手术操作进行了深入探讨。
“非常高兴和各位专家在线上共同参与本次申淇医疗专题会议。期待在本次学术活动中，大家能够畅所欲言、交流互动，通过国际指南的更新、临床经验的分享，共同探讨DCB在介入治疗中的合理应用，使更多患者享受到‘介入无植入’的获益。”
——杨丽霞教授
“非常高兴能和各位专家云端相聚，参与淇话新章·共绘药物球囊应用全景图的专题讨论会。我们本环节将围绕DCB的充分预处理进行深入讨论，大家一起从共识出发，对DCB的共识、处理、解读进行探讨。”
——傅国胜教授
DCB通过向冠脉血管释放抗增殖药物抑制血管内膜增生，单次释放即可实现快速吸收及长效抑制内膜增生的效果。相比药物洗脱支架（DES），DCB的优势在于无异物植入，保留了后续治疗的机会，减少内膜炎症反应，降低血栓风险，并缩短抗血小板疗程。
随着越来越多循证医学证据的积累，DCB的适应症已经从最初的支架内再狭窄（ISR）病变逐步扩展。
BASKET-SMALL 2等研究的公布证实，DCB治疗小血管de novo病变的效果不劣于第二代DES。根据2020年DCB国际专家组发布的第三次报告——《药物球囊治疗冠脉疾病》（以下简称2020《国际专家共识》）,除ISR外，大/小血管de novo病变、分叉de novo病变也可以使用DCB治疗，并将急性冠脉综合征（ACS）、糖尿病及高出血风险患者列为DCB的临床适应症。
答：充分预处理是非常必须的。
庞文跃教授在分享中表示，在使用DCB前，可以使用普通球囊、切割球囊、棘突球囊等进行预扩张，对于钙化负荷较重的病变则可以考虑使用激光、旋磨等手段预处理以解除管腔狭窄。2020《国际专家共识》特别强调，使用DCB前应该满足残余狭窄≤30%、C型以下夹层、TIMI 3级血流；不满足上述条件的病变仍应以DES作为治疗首选。对于进行了功能学评价的病变，FFR＞0.80是相对理想的预处理结局。
“未来，我们期待DCB各个适应症方面更为丰富的循证证据出现，尤其是DCB治疗伴有糖尿病或高出血风险患者的独特价值，让广大术者在使用DCB时更有信心。”庞文跃教授最后表示。
刘健、由倍安、张新金教授云端问答，充分讨论DCB相关应用难题
不学不成，不问不知，问与答是碰撞出灵感火花的关键因子。在刘健教授的主持下，由倍安教授、张新金教授采用设问与回答的方式就DCB的预处理策略、技巧以及影像学工具在DCB预处理过程中的辅助应用等话题展开了深度探讨。
预处理的器械选择和针对不同病变的策略？
由倍安教授：简而言之，DCB的预处理策略与DES是相似的，但要求更高。手术过程中可以首先选择较小的球囊进行预扩张，随后换用球囊/血管直径1：1的球囊进行充分预扩张，同时结合患者情况个体化评估夹层风险，满足2020《国际专家共识》预处理要求的病变可以进一步使用DCB治疗。
需要格外注意的是，尽管ACS已经被列为DCB的临床适应症，但血栓负荷重的ACS患者仍不推荐使用DCB。
预处理出现夹层时对DCB治疗策略有何影响？
张新金教授：基于目前的循证医学证据，在特定病变中充分预处理后使用DCB的治疗效果不劣于DES，即刻/迟发血栓风险并未增加。但是，充分预处理需要警惕C型以上夹层的出现，严重的夹层会影响手术效果及患者预后。就个人经验而言，在进行预处理时可以首先使用切割球囊造成可控性内膜撕裂，随后再使用1：1的普通球囊进行高压预扩张，降低夹层发生风险。对于已经出现夹层的病变，可以通过观察造影剂滞留情况评估夹层严重程度，C型以下夹层一般无需进一步干预，但严重影响血流或重要位置的夹层则需要积极干预，及时转换为DES治疗策略。
IVUS/OCT在哪些DCB适应症中会考虑使用？
由倍安教授：一般而言，IVUS/OCT在左主干、分叉、钙化、弥漫长病变等多种情境中具有重要价值，可以提供很多造影无法提供的信息。在DCB适应症中，腔内影像学可以明确ISR病因，在IVUS/OCT指导下使用DCB治疗ISR病变可以获得更精准的治疗效果。对于小血管病变而言，由于管腔直径首选，一般较少应用腔内影像学。此外，IVUS/OCT可以更准确地评估血栓负荷，血栓负荷较轻的ACS患者可以考虑DCB治疗。
哪些预处理技巧能够使DCB达到更好的治疗效果？
张新金教授：DCB预处理相关并发症重在预防。DCB发挥疗效的关键是充分的预处理，因此首先要选择合适的器械充分解除管腔狭窄，然后1：1选择合适大小的DCB，并注意不要高压力反复扩张，降低并发症风险。此外，控制血压心率在合理范围、规范的抗血小板治疗等综合管理措施也是使DCB达到理想治疗效果的重要环节。
“并发症防大于治，关键是我们要采取正确的态度和合理的操作来进行良好的预防。”
最后，主持人刘健教授对两位专家提出的观点进行了总结。
他指出，DCB的良好应用，预处理过程中对解剖结构的准备十分重要，要选择合适直径尺寸的DCB和缓慢扩张，方能达到对不同病变、尤其是复杂病变的充分预处理。其次，如何真正的预防夹层以及在发生夹层后的关键识别，采取合理直径的球囊去恢复局部血流状态，及时转变策略临床医生需要切实理解并掌握的知识，而IVUS、OCT等手段则能帮助术者识别病变，判断良好的预处理结果。
专题会下半场由北京大学第一医院李建平教授、中国科学技术大学第一附属医院马礼坤教授担任主席，贵州医科大学附属医院沈正教授进行经典复杂病例解析复盘，讨论环节由华中科技大学同济医学院附属同济医院曾和松教授担任主持，南充市中心医院邓建平教授、北京大学第三医院牛杰教授、江南大学附属医院王晓彦教授担任讨论嘉宾，从病变入手，共同探讨DCB的临床应用，为我们带来更多实战经验。
李建平教授在下半场开场致辞中对上半场的精彩内容进行了高度评价，各位专家的热烈讨论也让整场活动的热度再次上升了一个高度。随后，在李建平教授的介绍下，沈正教授进行了精彩的病例分享。
对于复杂病变而言，简单处理可能会带来更多获益。弥漫长病变是临床常见的复杂病变，支架完全覆盖策略无形中增加了支架长度和数量，对患者预后产生不良影响。2019年DCB亚太专家共识首次指出，弥漫长病变是DCB的潜在适应症。钙化病变同样是令许多介入术者为之头疼的复杂病变，钙化负荷重往往会影响治疗效果。近年来，一些研究数据显示，旋磨术后DCB治疗钙化病变也是可行方案。沈正教授分享的复杂病例就是这样一例钙化负荷重的弥漫长病变。
该患者为90岁高龄男性，既往有PCI史，且合并糖尿病、高血压、慢性肾功能不全。冠脉造影示LCX支架内次全闭塞，合并重度钙化；LAD近中段弥漫狭窄。手术过程中首先对LAD行IVUS检查示MSA 3.45mm²，可见表浅的钙化斑块。ISR是DCB的IA类适应症，于是术者在进行充分预处理后首先使用申淇3.0*30mm DCB扩张LCX-ISR病变80s。LAD病变弥漫，且患者为高出血风险，于是同样选择申淇3.5*20mm DCB治疗LAD病变，手术即刻效果满意。
该患者术后1个月发生消化道出血，考虑到患者此前治疗选择的是DCB而非DES，且即刻手术效果理想，故暂时停用了双联抗血小板治疗，联合止血、抑酸等对症处理后消化道出血逐步控制，且并未发生冠脉事件。
这一病例提示着，即使是短至一个月的双抗疗程，DCB也依然表现出良好的安全性。
曾和松、牛杰、邓建平、王晓彦教授四问四答，详解DCB应用经验
理论证明了DCB的前沿性，实践上则能证明其在冠脉病变应用中的多样性，DCB在复杂冠脉病变中的有效应用必然是没有止境的，不同心血管医生通过临床实战积累了不同的应用经验和实战技巧。紧接着，牛杰教授、邓建平教授、王晓彦教授随后在主持人曾和松教授提问与回答中分享了各自关于DCB在各类复杂冠脉病变中应用的所思所悟与经验技巧。
临床使用中，DCB在哪些病变中的即时疗效及长期预后是更好的？
牛杰教授：2020《国际专家共识》指出，ISR、大/小血管de novo病变、分叉de novo病变为DCB的造影适应症，高出血、糖尿病、ACS为临床适应症。结合个人经验，弥漫长病变选择单纯DCB或DES+DCB的治疗效果可能更好。
分叉病变使用DCB的优势是什么？哪种类型的分叉病变应用DCB效果最好？
邓建平教授：过去在处理分叉病变时以双支架术式居多，多支架植入、支架丝重叠、斑块/嵴移位这些问题可能会影响患者预后。结合最新研究结果及临床经验，切割球囊预处理后使用分支DCB+主支DES策略治疗真分叉病变是安全有效的，这样一来不仅缩短了手术时间，也可以缩短高出血风险患者双抗治疗时间。此外，对于主支预处理效果理想的病变同样可以考虑使用DCB治疗。
应用DCB时，如何权衡血栓负荷与出血风险？
王晓彦教授：一般而言，DCB治疗后双联抗血小板疗程可缩短至一个月，这对于需要进行限期手术或高出血风险的患者而言，可以大大降低出血风险。但对于血栓负荷较重的ACS患者，一般不建议DCB治疗。如果在充分预处理后选择了DCB，也要进行充分的双抗治疗。
如何发挥DCB的优势？使用时需要“特别注意”哪些情况？
牛杰教授：CTO病变往往较弥漫，且开通后可能会存在夹层，导致DCB治疗效果受限。但是，对于开通后没有夹层的CTO病变或支架内CTO病变，若腔内影像学已经除外急性血栓形成，DCB也可以作为治疗选择。
王晓彦教授：对于开通后仍有残余弥漫长病变的CTO病变，单纯使用支架完全覆盖病变段可能需要多枚支架植入，此时可以考虑近段DES+远段DCB。此外，本身血管直径较细的CTO病变同样可以考虑DCB治疗，而近段大血管的CTO病变往往较少选择DCB。具体到真实临床场景，还要结合患者基本状况、影像学评价个体化选择治疗策略。
马礼坤教授在总结时分享了自己的体会：“本次学术活动非常有意义，也非常地有意思。沈正教授所介绍的复杂病例，几位教授的问答与思考，给我们带来了新的启示。大家对DCB在临床应用的认识，越来越深刻。我们在临床治疗过程中，不仅要考虑‘病变’，更要考虑‘病人’，将患者作为一个整体来对待，决定DCB的使用。将来，相信DCB会受到更多的关注，‘介入无植入’的理念也会越来越深入人心。当然在使用DCB的时候，如何避免急性闭塞，提高远期效果，这里面还有很多‘技术活’值得我们更深入地去探讨。”
历经二十五载发展，CCIF 2022一直秉承着面向基层、服务县域的宗旨，致力于再普及、再规范和再提高心血管介入治疗水平，承载着中国介入术者培训与教育的重任。