北京积水潭医院刘巍教授团队成功完成一例经颈静脉ECMO辅助下重度心衰患者TAVR手术

近日,在北京积水潭医院多学科团队(心内科,血管外科,ICU,麻醉科)的密切配合下,刘巍教授团队成功为一例重度主动脉瓣狭窄的心衰患者完成了ECMO支持下的TAVR手术,使患者重获新生。

患者为老年女性,重度主动脉瓣狭窄伴有严重心功能不全,病情复杂,手术过程险象环生,刘巍教授团队临危不乱,术前制定周密的手术计划,术中面对困难及时调整策略,采用经颈静脉ECMO植入支持,并采用冠脉保护策略,历经波折,最终将29mm第二代可回收VenusPlus瓣膜精准植入,术后患者心功能改善明显。

主动脉瓣膜重度狭窄伴严重
心衰老人生命危在旦夕

患者是76岁老年女性,既往心脏瓣膜病(主动脉瓣狭窄伴关闭不全;二尖瓣及三尖瓣关闭不全)病史10年,拒绝手术治疗。心律失常-心房颤动病史6年,此次 因“间断胸闷、喘息3月,加重3天”入院。患者3月前无明显诱因出现胸闷、喘息,伴活动耐量减低,不能爬楼及负重走,间断高枕卧位,伴尿少,近期症状加重,急诊完善超声心动图提示LVEF30%,节段性室壁运动异常,主动脉瓣重度狭窄及中度关闭不全,二尖瓣、三尖瓣关闭不全,诊断为慢性心力衰竭急性加重,心脏瓣膜病,重度主动脉瓣狭窄伴关闭不全,二尖瓣关闭不全,三尖瓣关闭不全,心律失常,持续性心房颤动,心功能IV级(NYHA),肾功能不全,高尿酸血症,肺部感染,高钾血症入院。

患者入院后抗心衰治疗效果不佳,不能平卧,间断无创呼吸机通气,全身浮肿明显,尿少,NTpro BNP 高达30000, 血压需经肾上腺素,多巴胺等大量升压药才能勉强维持,患者肾功能进一步恶化,生命危在旦夕。刘巍教授团队经与家属协商后,建议行经皮主动脉瓣介入手术治疗。
术前超声心动图,主动脉瓣及瓣环严重钙化,启闭受限,严重狭窄同时伴有重度反流。

术前周密准备,

严重心衰使术前CT评估难度增加

术前,在积水潭医院医务处的组织下,心内科,麻醉科,血管科,ICU,肾病科组织了术前多学科讨论:大家一致认为患者高龄,病情危重,心脏瓣膜病合并心力衰竭明确,存在明确经皮主动脉瓣置换术指征。虽然经过强化药物抗心衰治疗,但患者反复心衰发作,不能平卧,需要寻找手术时机。不能使病情进一步发展而失去手术机会,由于病人心功能弱,手术风险太大,为进一步稳定患者术中心肺功能状态,拟于ECMO支持下行手术治疗。由于TAVR手术术前最好行主动脉CT以对手术策略进行周密的规划,但患者由于不能平卧,难以耐受CT检查,团队决定术前一日行床旁血滤一次,待心功能略有好转后,抓紧时机,与手术当天行CTA检查后,立刻行TAVR治疗。 
然而患者在行CTA检查时再次心衰发作,在麻醉和CT团队配合下,迅速为患者进行加强吸氧,症状减轻后快速进行术前检查。为术中方案的制定提供了重要的参考。

手术当天行CTA检查

术前快速进行CT 分析

CT报告

瓣环平均直径:24.9 mm;LVOT平均直径:28.8 mm。

左冠开口高度8.4 mm;右冠开口高度12.6 mm。左侧瓣叶稍长,术中需球扩确认冠脉风险。

三叶瓣,中重度钙化。

左右股动脉入路均可,主动脉入路全程弥漫钙化。

术前手术策略制定及术中策略变化

术前策略:

根据CT的检查结果,团队制定TAVR手术策略,患者采用全麻,通过左侧肱动脉行双侧股动脉造影,以进一步评估ECMO及TAVR入路,其后可以应用该通路进行猪尾造影。预定左侧股动脉植入16FR ECMO置管,右侧锁骨下静脉入路为静脉输液入路,左侧肱动脉进行动脉压监测,右侧股动脉为TAVR主路(Perclose 缝合*2),由于右侧颈静脉已经放置透析置管,拟采用双股静脉作为ECMO 入路及起搏器入路。根据CT测定的瓣环大小,拟定应用23mm球囊进行预先扩张,进一步根据冠脉受压情况,行冠脉保护。 

术中策略:

然而术中发现患者存在下肢静脉滤器,并且双下肢静脉均阻塞,所以在血管科贾伟副主任帮助下,改为经右侧颈静脉及左侧股动脉入路植入VA-ECMO。ECMO植入顺利后,在ECMO的辅助下,开始TAVR手术。 

术中影像:

主动脉根部造影

23 mm球囊行预扩张,根据造影结果考虑冠脉开口受压可能性较大,故使用guidezilla进行LAD冠脉保护。

送入装置好的Venus-A L29主动脉瓣至于主动脉瓣口,造影定位。

160次/分快速起搏,逐步释放瓣膜,造影提示瓣膜固定良好,膨胀效果良好释放至工作位置造影确认瓣膜工作状态良好。

主动脉根部造影提示有轻微反流。

球囊扩张后,复查超声未见明显瓣周漏表现,造影显示冠脉开口没有发生阻塞。

术后起搏心律、房颤律交替。Progl ide缝合双侧股动脉及右侧颈静脉。结束手术,撤出相关器械,侧股动脉压迫止血。手术过程顺利,生命体征平稳,术后交返病房。

术中超声

(1)球囊扩张后,压力有所下降,但主动脉流速下降不明显。

(2)瓣膜植入后,VAmax降至1.38m/s,MPG降至4mmHg。

(3)后扩张后无几乎无瓣周漏。

术后总结:

患者术后当天即拔出气管插管,心功能明显改善。本例患者情况复杂,多次濒危,能顺利完成手术实属不易,但是在心内科,麻醉科,ICU,血管外科,CT团队,肾内科等多学科团队的共同努力之下,终于让此例患者转危为安,相信未来患者将会有很好的预后,生活质量将得到明显提升。

北京积水潭医院是京北地区唯一能独立完成经皮主动脉瓣介入手术的医院,心内科刘巍主任团队在结构性心脏病介入治疗,复杂冠脉介入手术以及电生理手术,经胸以及经食道超声心动均有丰富的经验,此次ECMO支持的TAVR治疗的成功预示着团队的综合技术能力及北京积水潭医院的多学科合作更达到了一个新的层次,将会为更多京北地区高危的心血管病患者保驾护航

专家简介

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刘巍

北京积水潭医院

心内科主任,主任医师,副教授,硕士研究生导师在首都医科大学附属北京安贞医院心内科工作15年,先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院,日本东邦大学大森医院心血管介入中心,美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训。擅长冠心病诊治,结构性心脏介入治疗。在国内首先开展准分子激光治疗复杂冠心病。目前担任欧洲心脏病学会委员,美国心脏病学会委员,中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员,北京医学会心血管分会理事,青委会副主任委员,中国医师协会心血管分会结构学组委员等,北京生理学会理事。

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