冠脉保护 高位取胜:徐州一院心脏瓣膜团队完成复杂TAVR一例

2022年7月1日,恰逢建党一百零一周年,徐州市第一人民医院王相智、韩冬、赵跃武团队在院领导的大力支持下和多学科的团队协作下,巧妙化解右冠阻塞、瓣环撕裂、传导阻滞等风险,成功为患者进行了TAVR手术。术后患者症状缓解且无并发症发生,目前恢复良好并已出院。

病史资料

患者为72岁男性,有持续性房颤病史2年。约于5年前开始反复出现胸闷、憋喘症状,多次住院药物保守治疗,但病情依然进行性加重。近两月来更是因心衰连续入院3次,稍微活动即心慌气喘明显。

心脏超声

主动脉瓣跨瓣流速:4.9m/s;跨瓣最大压差:96mmHg,平均压差56mmHg;

LVEF 44%;左室间隔厚14mm,左室后壁厚13mm;升主动脉内径 44mm。

CT评估

主动脉根部测量:

瓣环直径:29.1mm;LVOT直径:31.1mm

STJ直径:36.8mm;升主直径:37.4mm

左冠高度:16.8mm,右冠高度:18mm;右冠瓣叶冗长,冠脉闭塞风险高

瓣环上结构:

瓣叶钙化严重,钙化积分(HU850)为1244mm³

入路情况:双侧入路较迂曲,管径可

术前讨论

徐州一院心脏瓣膜团队对患者病情评估后,总结了该病例术中将面临的几个难题:第一,患者的右冠瓣叶冗长,且右冠开口处有一团增生钙化的瓣叶组织,人工瓣膜释放后,右冠状动脉可能会因为这个团块受到挤压而导致冠脉闭塞。第二,瓣叶钙化重,且钙化延伸至瓣环以下流出道3mm位置,存在瓣环撕裂及瓣周漏风险。第三,患者术前心电图显示患者术前即存在 “完全性右束支传导阻滞”,瓣膜释放后,左束支若受到压迫,有可能出现完全性房室传导阻滞,永久性起搏器植入风险高。

面对上述三个问题,医务处领导组织医院心脏瓣膜团队专家王相智、韩冬、赵跃武、王德领、陈炳华、王峦,以及心内科专家丁少娟、姜宝平等就该患者的病情反复讨论,并邀请国内知名专家线上会诊,最终决定采用冠脉保护、Downsizing、高位释放策略:选用22mm球囊预扩,根据术中球囊表现最终确定瓣膜型号的选择,备24mm和27mm VitaFlow Liberty™瓣膜。

手术过程

手术采用监护麻醉,穿刺双侧股动脉,以右股为主入路。术中经桡于右冠预置冠脉支架进行冠脉保护。

采用22mm球囊预扩张,造影显示膨胀良好、腰征不明显,左窦方向见轻度返流。遂选用27mm瓣膜,于-1mm位定位释放。

瓣膜释放后显示右冠显影不佳,将右冠支架回撤至开口,采用“烟囱支架”技术扩张释放。

术后,跨瓣压差由术前126mmHg即刻降至16mmHg。患者心电图无新发传导阻滞。根部造影无明显瓣周漏。

主动脉根部造影

球囊预扩张

瓣膜高位释放

右冠保护

手术最终影像

次日患者胸闷气喘症状即完全缓解,目前已康复出院。


术者评价

随着TAVR技术的普及,手术病例的增多,遇到的挑战和困难也越来越多。如何克服困难、迎接挑战,是TAVR技术进一步普及、惠及更多患者的关键。本案例通过深入细致的术前分析和讨论,在一台手术中较好克服了传导阻滞、瓣环损伤、冠脉阻塞等多重风险,最终取得良好效果。该病例的完成,为一般地市级医院开展复杂TAVR术增加了信心,提供了有益参考。

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