不畏艰险,一往无前——天津医科大学第二医院陈铁男团队完成一例危重症冠脉高风险主动脉瓣关闭不全TAVR治疗


 经典病例

近期,天津医科大学第二医院陈铁男主任团队成功为一位冠脉支架术后冠脉病变复杂合并重度主动脉瓣关闭不全患者实施TAVR。


此案例中就医者为危重症,冠脉高风险,主动脉瓣关闭不全患者。主动脉瓣关闭不全TAVR操作过程复杂、难度较高,术中稍有不慎,将有可能出现并发症从而转为外科开胸手术。此案例中患者病情危重,无法接受开胸治疗方案。天津医科大学第二医院陈铁男团队不畏艰险,迎难而上,在心脏外科、心脏内科、麻醉科、导管室、手术室、医学影像科等科室的通力协作下成功实施TAVR,救治了患者。此次TAVR术后患者恢复状况良好,手术的顺利完成展现了天津医科大学第二医院TAVR团队对于主动脉瓣疾病治疗方法的不懈探索和尝试,也展示了术者精湛的医技和治病救人的仁者医心,为广大主动脉瓣疾病患者带来了希望和福音。

患者信息

患者女,老年



现病史:10年前出现间断胸痛,未就医;8个月前因心前区疼痛诊断为冠心病,左冠脉植入支架,出院后仍然胸前区疼痛,1个月前于专科医院诊断患有冠心病主动脉瓣返流,大血管CTA提示升主动脉弥漫性增厚,考虑患有大动脉炎。半月前于天津医科大学第二医院就诊,心电图显示陈旧性前壁心肌梗死,肌钙蛋白升高,诊断患有急性非ST段抬高型心肌梗死,合并心脏瓣膜病主动脉瓣重度关闭不全,冠脉造影提示前降支支架内闭塞右冠脉严重狭窄,病情危重。

术前评估

超声检查

  • 左心室增大;

  • 室间隔基底部增厚(约12.3mm);

  • 主动脉瓣瓣叶增厚;

  • 主动脉瓣脱垂(左冠瓣及无冠瓣脱垂);

  • 主动脉瓣重度关闭不全;

  • 肺动脉扩张;

  • 左室节段运动;

  • 左室心尖部室壁瘤;

  • 左室收缩及舒张功能下降;

  • 心包积液(少量);

  • LVEF:40%;

  • 左室舒张末期内径:55.2mm;

  • 左室收缩末期内径:31.2mm;

  • 主动脉瓣瓣口峰值流速:176cm/s;平均流速:114cm/s;

  • 平均跨瓣压差:70mmHg;最大跨瓣压差:131mmHg。

CT测量

主动脉瓣根部CT测量

瓣环周长:65.7mm;LVOT周长:59.2mm

 瓣下2mm:20.4mm

瓣下4mm:19.0mm

瓣下6mm:18.8mm

瓣下8mm:19.5mm

入路情况

手术过程

术前分析及策略制定

术前陈铁男教授组织讨论并分析总结此病例特点:

  • 患者瓣环周长65.7mm;平均直径21.2mm;LVOT周长59.2mm;平均直径19.0mm;

  • 股动脉入路血管无迂曲,分叉高度可;左侧血管平均最小内径6.6mm,右侧血管平均最小内径5.8mm。建议右侧股动脉为主入路,植入心通二代24瓣膜,使用20F戈尔大鞘。

手术存在的风险:

  • 左冠高度低,瓣叶长度可,窦宽相对瓣膜可,左冠风险低;右冠高度低,瓣叶长度可,窦宽相对瓣膜小,右冠存在风险;

  • 瓣环及流出道无钙化,瓣膜存在位移风险;

  • 因植入深度和选择大型号瓣膜,传导阻滞风险较高;

  • 因瓣环至流出道变窄,瓣膜植入存在被挤压上弹风险。

手术策略:

  • 以右侧为主入路,20F大鞘;

  • 植入24号瓣膜。

术中操作

根部造影

定位

第一次释放

第一次释放定位过高

回收

第二次释放

释放至可回收极限

术后

此次手术,陈铁男团队进行了术前缜密分析评估和细心准备,以改善患者心脏功能为导向,采用多学科团队医疗模式:首先请风湿感染科杨惠芬主任会诊,立即加用静脉糖皮质激素,使患者血沉和CRP快速降至正常范围;后心内科为患者分两次实施了左冠脉和右冠PCI手术,PCI手术成功,患者心绞痛症状消失,但仍存在严重心力衰竭表现;一周后成功完成TAVR手术。

术后评估

术后超声显示,患者左室内径较前减小,平均跨瓣压差由术前的70mmHg改善至术后的5.6mmHg,患者获益显著。在影像、超声的共同指引下,手术团队通过调整输送系统至最佳位置实现人工瓣膜精准释放,主动脉造影提示瓣膜植入位置良好、形态完整,冠脉造影提示情况良好,超声提示微量瓣周漏,术中及术后未出现相关并发症,此次手术取得圆满成功。

术后讨论

  微创介入治疗技术将是未来结构性心脏病治疗的主流术式,天津医科大学第二医院采用多学科无缝衔接模式,进行全方位合作,在微创瓣膜置换、杂交冠脉血运重建等领域取得突破。目前,天津医科大学第二医院TAVR团队已具备实施解决疑难主动脉瓣病变TAVR的能力。

  此案例中患者病情危重,冠脉高风险,手术难度较高。此次手术的成功既体现TAVR团队的精诚合作,也推动了多学科间的协作发展。未来,津医科大学第二医院TAVR团队将继续紧跟时代步伐,不断向高难度、高技术含量的医疗技术发起挑战,造福更多患者!

专家信息



陈铁男

天津医科大学第二医院

天津医科大学第二医院心血管外科主任医师。第九届中华医学会心血管外科分会青年委员;中华医学会天津心胸外科分会委员;中国医师协会天津心胸外科分会委员。分别于德国bad oyenhausen心脏和糖尿病医院、日本东京大学、美国休斯顿医学中心纪念赫尔曼医院进修心血管外科。1995年9月大学毕业参加工作,2003年7月硕士毕业后至心血管病专科医院——泰达国际心血管病医院从事心外科工作。在心血管外科临床工作的10多年时间里,共参加各类心脏及大血管手术4000余例,主刀完成手术2500余例,几乎涵盖了所有先天性和获得性心脏病手术,其中包括:心脏移植、心肾联合移植、主动脉弓替换术、升主动脉及全主动脉弓替换+“支架象鼻”手术、Bentall’s手术、Cabrol手术、David手术、CABG、瓣膜修复、多瓣膜替换联合房颤射频消融改良迷宫III手术、心脏肿瘤切除、动脉调转术、肺动脉瓣闭锁矫治术(右室流出道疏通+主肺动脉重建)、Fontan手术、儿童主动脉瓣及二尖瓣修复术等复杂术式。主刀实施的心脏病手术包括:完全型心内膜垫缺损矫治术、完全型肺静脉畸形引流矫治术、法乐氏四联症根治术、右室双出口矫治术、主动脉缩窄矫治术、右侧腋下小切口先心病矫治术、胸骨下段小切口心脏畸形矫治及胸骨下端小切口CABG术、瓣膜修复或替换手术等。





车京津

天津医科大学第二医院

天津医科大学第二医院心脏内科主任医师,硕士生导师,1994年毕业于天津医科大学,2004年获得心血管专业博士学位。现任天津心脏病学研究所血栓研究室副主任。中国胸痛中心认证专家和培训导师、冠脉介入基地导师、中国心血管预防医学会委员、天津市医师协会胸痛医师专业委员会常委。目前主要的研究方向为:动脉粥样硬化性血栓形成、静脉血栓栓塞症(包括下肢静脉血栓形成、急性肺栓塞)和早发冠心病的机制研究。已完成的主要临床课题有:上游欣维宁对接受PPCI的STEMI的影响;骨髓干细胞移植对心力衰竭患者的影响。从事心血管内科工作20余年,具有丰富的临床经验。擅长心脏内科各种常见病的诊断和治疗,特别是急性心肌梗死的介入和药物治疗、急性肺栓塞的药物和介入治疗、急性和慢性心力衰竭、心源性休克的救治,难治性高血压、心包积液的诊治。


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