主动脉瓣狭窄（AS）已逐渐成为老年人群最常见的瓣膜性心脏病，此类患者往往症状重，预后差，死亡率高，相比传统开胸手术治疗，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）具有创伤小、恢复快、疗效高等优势。目前TAVR手术已成为世界大部分地区无法手术或高风险主动脉瓣狭窄患者的成熟疗法。2022年8月23日，宜昌市第二人民医院王庆海副院长团队在武汉亚心总医院苏晞院长团队的指导下，联合介入中心、超声科、麻醉科、护理、重症医学等多学科心脏瓣膜团队，应用TaurusElite瓣膜成功开展了一台高难度二叶瓣TAVR手术。
该患者自述“间断活动后气促3年，近1个月加重”，术前心脏彩超提示为主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全，升主动脉明显增宽，左心室肥厚，主动脉瓣口跨瓣压差158mmHg。重度狭窄的主动脉瓣让心脏血液难以顺畅流向全身，患者心功能及日常状态每况愈下，手术需求十分迫切。宜昌第二人民医院心内科各专家经过详细术前评估，并与患者及家属充分沟通后，决定选用创伤更小，安全性更高的TAVR手术为患者解除“心门”梗阻。此次手术特邀亚心总医院苏晞院长团队莅临指导，术中多科室专家群策群力、通力配合，人工假体瓣膜实现精准植入，患者的血流动力学得到即刻改善，术后超声跨瓣压差降至18mmHg左右，TAVR手术取得圆满成功。
患者基本情况
患者63岁女性，入院心脏彩超提示：LA39mm，LV45mm，EF59%；室间隔厚15mm，主动脉瓣口收缩期血流峰速6.3m/s，压差158mmHg，舒张期主动脉瓣少量反流信号。
结论：
1、主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全；
2、升主动脉明显增宽；
3、左房增大，左室壁肥厚，
4、左室舒张功能降低；
5、二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），肺高压（轻度）。
术前CT评估
● type1型二叶式主动脉瓣，L-R窦融合嵴，瓣叶明显增厚伴重度钙化；LVOT呈收口形；
● 左右冠脉开口高度尚可，切线位左右冠瓣叶长度＞冠脉开口到瓣叶附着缘距离；
● 瓦氏窦、窦管交界内径正常，升主动脉扩张；
● 瓣环平面与水平夹角为55°，近横位心，主动脉弓夹角、弓距尚可；
● 腹主动脉散在钙化点，血管未见迂曲，入路血管直径良好。
主动脉根部测量
瓣上结构测量
冠脉阻挡风险、左室大小及横位心评估
外周血管入路评估
病例特点及手术难点
● 综合预估瓣膜锚定难度尚可，瓣膜植入受钙化融合嵴影响，存在瓣膜移位、形变的可能性，存在瓣周漏及瓣中瓣风险；
● 左室腔内径偏小、心室壁增厚，术前适当补液，术中密切关注血流动力学变化，预防循环崩溃。
手术策略
● 右侧股动脉为主入路，左侧为辅助入路；
● RAO18° CAU29°（左右重合位）左右跨瓣；
● 22mm球囊充分预扩，预扩角度LAO7° CRA3°（左冠切线位）左右；
● 预装AV26瓣膜，瓣环上2~4mm定位释放，释放角度RAO18° CAU29°（左右重合位）左右，释放后调整至左冠切线位LAO7° CRA3°左右进一步评估冠脉灌注、瓣膜稳定性及展开形态后释放；
● 瓣膜植入成功后，常规造影评估入路血管情况，避免遗漏血管并发症情况。
手术过程
主动脉根部造影提示主动脉瓣轻度反流，根部钙化较重，180次起搏下予以22mm球囊充分预扩，球囊出现明显腰征，无造影剂渗漏，冠脉显影正常。
主动脉根部造影
球囊预扩
TaurusElite输送系统顺利过弓跨瓣后，AV26瓣膜瓣环上4mm定位释放，到工作位后造影显示位置良好，但受钙化影响有中量瓣周漏。随后进行回收，瓣环上6mm再次定位释放。
瓣膜初次释放至工作位
瓣膜再次释放至工作位
完全释放后位置良好，由于受重度钙化影响，瓣膜受到一定压缩，有轻-中瓣周漏，于是180次起搏下使用22mm球囊后扩，后扩完瓣膜形态良好。
术后主动脉根部造影
后扩后主动脉根部造影
超声术后评估
超声显示最大流速降到2.3m/s，峰值压差21mmHg，假体瓣膜形态良好，工作正常，轻-中量瓣周漏。
总结
随着经导管主动脉瓣置换术革命性地进入临床用于治疗主动脉瓣狭窄患者后，其相关技术以及适应症的发展日新月异。我国瓣膜病患者具有年龄较轻、解剖结构更为复杂等特点，一定程度上增加了TAVR的难度，二叶式主动脉瓣（简称“二叶瓣”）狭窄更是一大难点。这些特征对于整个TAVR团队提出更高层次的要求。
为确保整个TAVR手术的安全性和有效性，宜昌市第二人民医院王庆海院长团队术前对患者病情进行的详细讨论，通过对主动脉根部CTA分析，明确本例患者具有二叶瓣椭圆形瓣环、瓣膜钙化程度重且不对称、瓣叶不等大、合并升主动脉扩张和近横位心、小左心室等独特的解剖特点；更重要的是，该患者存在瓣环-瓣叶开口大小不对等，若根据瓣环大小选择球囊会造成人工瓣膜支架展开不佳，置入位置偏深，从而导致瓣膜耐久性降低，残余瓣周漏，瓣环及周围结构破裂等严重手术相关并发症。因此此患者选择downsize、高位释放的策略，以达到更好的封堵效果。并且在术前进行适当补液，以预防术中循环崩溃风险。手中过程中王庆海院长团队选用二代可回收TaurusElite瓣膜，其采用高密度流入端和瓣膜内外双裙边设计，提供了足够的径向支撑力以应对高钙化的根部结构，同时保证了瓣膜的锚定力，内外双裙边可加速人工瓣膜内皮化，可进一步减少瓣周漏。本例患者瓣膜植入后瓣膜形态、位置良好，冠脉血流灌注正常，术后平均压差降至18mmHg，轻-中度瓣周漏，手术效果优异。TAVR手术是对医院整体实力、团队配合和个人综合技术水平的一场考验。高难度TAVR手术的成功实施，标志宜昌市第二人民医院治疗复杂主动脉瓣疾病的技术水平迈向了新的台阶，为饱受主动脉瓣疾病困扰的患者带去微创治疗的希望。
专家简介
王庆海
宜昌市第二人民医院
副院长，教授，硕士研究生导师，心内科主任，心脏中心主任。湖北省医学会心血管病学分会委员、湖北省预防医学会心脏康复分会常委、中国绿色电生理联盟湖北联盟委员、湖北省胸痛中心联盟专家委员会委员、湖北省卫生技术（宜昌）高级职务评选委员会主任评委、湖北省心血管内科医疗质量控制中心宜昌片区监控小组副组长、宜昌市医学会心血管分会副主任委员、宜昌市医学会常务理事、武汉大学宜昌校友会理事，三峡大学及湖北民族学院兼职教授。
1990年毕业于武汉大学医学院，先后到北京医科大学附属北大医院，同济医科大学附属协和医院，首都医科大学宣武医院，北大人民医院进修学习；2016年作为国际应急管理学会锡耶纳项目团长率中国代表团三十余人赴意大利研修。曾获得宜昌市十佳青年岗位能手，湖北省青年岗位能手；多次被宜昌市委组织部和卫生局考评为优秀院长。多次获优秀市管专家、全市卫生计生类学会“优秀学会工作者”、三峡大学优秀教师等荣誉称号。
擅长高血压、冠心病、心肌病、心瓣膜病、心衰等心血管疾病的诊治，对心血管疑难危重病例的救治，心血管疾病的介入诊疗有丰富的经验。先后分管医务科、设备科、体检、医技科室、门诊、临床非手术科室、急诊、重症医学科、精神科、儿科、药学等工作。率先开展心血管介入诊疗技术包括冠脉造影、人工心脏起搏器植入、冠状动脉内支架植入、射频消融、经皮主动脉腔内隔绝术等手术。
多项科研课题研究为国内领先水平，并获宜昌市科技进步二、三等奖，主持完成的《体外诱导骨髓间质干细胞分化为心肌样细胞及其低免疫源性实验研究》课题经专家鉴定为国内领先水平，成果发表于《中国临床康复》，获宜昌市第七届自然科学优秀学术论文一等奖。发表SCI及核心期刊学术论文30余篇。主编《实用医学理论与实践急诊分册》等多部著作出版发行。
目前已培养硕士研究生7人。多年来承担了三峡大学、三峡职业技术学院、湖北民族学院等多所院校的本科生《内科学》、《诊断学》、《临床医学概要》、《康复医学》等课程的教学工作。
陈士金
宜昌市第二人民医院
心内一科主任，主任医师，胸痛中心医疗总监，任宜昌市医学会内科分会心血管分会副主任委员，《中国医药科学》杂志编委。先后在急诊内科，重症监护室及心内科工作，擅长心内科危急重症病人的抢救，通晓心血管专业的理论知识与技术知识，曾先后在华中科技大学同济医学院附属协和医院，武警医学院附属医院心脏介入中心，武汉大学人民医院心脏介入培训基地学习，能熟练开展多入路（如经桡动脉，肱动脉，股动脉）冠脉造影术，冠状动脉球囊扩张术，冠脉支架植入术，临时及永久起搏器植入术，心内电生理检查及射频消融术，主动脉腔内隔绝术，也能熟练开展周围血管疾病的诊断和治疗，如肾动脉造影及肾动脉支架植入，锁骨下动脉造影及锁骨下动脉支架植入。
谭知零
宜昌市第二人民医院
心内二科主任，主任医师，任宜昌市医学会内科分会副主任委员，宜昌市医学会内科分会心血管分会委员，中国绿色电生理联盟湖北联盟委员，《临床与病理》杂志编1990年毕业于湖北民族学院医学院，2003年本科毕业于三峡大学医学院，2014年硕士研究生毕业于武汉大学基础医学院。先后赴武汉大学人民医院、国家心脏病介入培训基地北京安贞医院、华中科技大学附属协和医院导管室进修学习冠脉介入技术及心脏电生理技术。
擅长高血压病、冠心病、心律失常、心肌病、心力衰竭及心血管危急重症的诊治。对急性心肌梗死、心源性休克、肺栓塞、恶性心律失常、主动脉夹层、心血管疾病为主的多系统疾病、继发性高血压、应激性心脏病、甲减性心脏病等危重疑难症有丰富的临床经验。能熟练开展多入路冠脉造影术，冠状动脉球囊扩张术，冠脉支架植入术，临时起搏器植入术，永久起搏器植入术，心内电生理检查，房颤3D射频消融术，主动脉腔内隔绝术，先心病介入治疗，经导管主动脉瓣植入术（TAVI），外周血管疾病的诊疗，如肾动脉造影及肾动脉支架植入术，肾动脉栓塞取栓术，锁骨下动脉造影及锁骨下动脉支架植入术，下肢动脉造影及下肢动脉支架植入术，下腔静脉滤器植入术及取出术等多种心血管介入技术。
曾新建
宜昌市第二人民医院
胸心外科主任，主任医师，从事胸外科工作27年。先后多次被医院选送到湖北省人民医院、湖北医学院附属中南医院、同济医科大学附属同济医院、北京安贞医院心外科进修。擅长冠心病的冠状动脉搭桥术，先天性及后天性心脏瓣膜病的心脏瓣膜置换术；胸部恶性肿瘤（食管癌 肺癌 纵隔肿瘤）以手术为主的综合治疗；重症胸外伤的救治；胸腔镜的微创治疗。参与三项科研课题并获宜昌市科技进步三等奖。发表核心期刊论文20多篇。