第三讲:冷冻消融疗法介绍及本中心手术经验分享

2017-01-18 19:00:00 ~ 2017-01-18 20:30:00
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冷冻球囊消融治疗房颤的技术应用至今,全球已累计超过25万例手术,我们国内自2013年12月开始应用以来,目前已经超过6000例。
      循证医学证据表明冷冻球囊消融治疗房颤是安全、有效的:应用冷冻球囊导管进行肺静脉电隔离,具有手术时间短、一次冷冻消融即可形成持久连续的环形损伤、二次消融率低等优势。由于其手术操作简便,学习曲线短等特点,使得该技术更容易在临床上推广普及。

      福建省立医院是国内最早开展冷冻球囊消融手术的医院之一。截止目前,陈林教授带领的电生理团队已完成600余例冷冻球囊手术,积累了丰富的一代和二代冷冻球囊应用经验。本期严道医声讲堂特别邀请了心内科陈林教授就《冷冻消融疗法介绍及本中心手术经验分享》进行授课,欢迎广大同仁届时观看互动!

专家介绍
陈林

福建省立医院心血管病研究所心内二科主任,心内科主任医师。担任国家心血管病专家委员会委员、中国医师协会心律学分会副主任委员、中华医学会心脏起搏与心电生理分会委员、福建省医学会心脏起搏与心电生理学会主任委员、福建省心血管病介入诊疗质量控制中心副主任,《中华心律失常杂志》编委。

  1.陈主任,您好!请问如果无论如何调整同轴性仍无法完全封堵住右下肺静脉,有什么好的处理方法和技巧吗?

  陈林教授:这个问题非常好,基本集中了冷冻球囊消融,尤其是用一代冷冻球囊消融最困难的一点,即右下肺静脉封堵。因为解剖上右下肺静脉较小、较细,从理论上讲,一代球囊要贴靠、隔离右下肺静脉是有短板的。如果是一代球囊,无论使用什么方法都有可能出现右下肺静脉无法隔离的情况,我们中心的经验是,连续四次无法隔离就会选择补点。

  不论一代球囊还是二代球囊,如果右下肺静脉隔离困难,个人体会是:右下肺静脉通常都有上分支和下分支,将Achieve送入下分支最容易将球囊贴靠、封堵好。幻灯片里有一张“曲棍球式”的操作。在肺静脉口充气球囊,鞘的弯度打到最大,球囊与组织紧密贴合。如果看到有造影剂泄漏,通过右前斜位无法封堵,可以考虑换左前斜位。换一个体位看会更清楚哪里在漏,往哪个方位贴靠。不同体位下调整鞘,一般是打弯调整或左右调整,左右调整是轻轻旋转鞘。另外可以进入右下肺静脉的上分支,Achieve进入另外一个分支后,贴靠又不一样,不同体位可以互相弥补。有一些中心会做一个很大的弯度(α弯)去封堵。遇到这类病人并不推荐这种高难度的操作,对刚刚开展这项技术的医院推荐做常规操作。

  总结概括,可以选择不同的肺静脉分支作支撑,可以用不同的投照体位去看封堵,可以调整鞘管打不同的弯度去贴靠等。

  2.陈主任,如果病人出现咯血,抗凝药物应用上有什么需要注意的吗?

  陈林教授:我刚刚讲的两个病例中,第一例病人咯血比较严重,可以看到图片里痰中带血比较多。因为患者咯血次数不频繁,第一天及第二天并没有减少抗凝药物,低分子肝素还是按BID注射。但是第三天还有痰中带血,需要干预一下,BID减为QD注射,很快病人就不再咯血了。这是需要平衡的问题,我们并不知道减少抗凝药物带来的血栓风险究竟有多大(例如消融手术后出现并发症,比如大量血气胸,有时无法止血,这种情况必须停用抗凝药物)。停用后是否会带来血栓风险,就这点来看,冷冻的好处就是对内膜损伤少。大量出血的病人必须要停药,需要权衡利弊。

  抗凝药物适当减量、停药还是剂量不变,要综合评估病人的情况,尤其要看CHA2DS2-VASC评分情况。

 

  3.陈主任,您好,我们中心刚刚开展冷冻,在右下肺隔离上很困难,您有什么建议?

  陈林教授:这个问题出现频率较高,再做一点补充。右下肺静脉隔离在操作时比较困难,在球囊导管、长鞘、Achieve操作时有一些小技巧:将Achieve放在右下肺静脉下分支深处,然后沿Achieve推送球囊导管,推送同时,助手将Achieve轻轻往回拉,术者向内推,形成对拉,这样操作同轴性比较好。然后合适位置对球囊充气后继续向前推送,有这样的过程过渡,对于球囊封堵及系统同轴有一定帮助。


  4.冷冻球囊手术穿间隔比较射频消融手术穿间隔,应该注意哪些问题?

  陈林教授:我开始做冷冻时,也关注到了这个问题。由于右下肺的冷冻很困难,很多专家建议房间隔穿刺位点要偏前、偏下,但这都是各个专家的经验总结。我们中心没有要求医生穿刺时要偏前、偏下,我们就是按照教科书最经典的方法穿刺。如果中心的术者开展房间隔穿刺数量不多,不需要强调特别好的穿刺部位,最重要的是做好正常部位穿刺,不要发生并发症。有一定经验后可以自己总结。所以我对于年轻的术者不做房间隔穿刺部位的要求。

  国外很多中心会有不同的意见,他们大部分是在ICE指导下做房间隔穿刺,穿刺部位能精确掌握。现在二代球囊应用后,个人认为没有必要将房间隔穿刺要求提到很高的高度。


  5.一代球囊补点多一些,二代球囊会少很多吗?

  陈林教授:一代球囊补点也可以很少,这与术者习惯有关,国内很多大的中心一代球囊补点很少。二代球囊需要补点的非常少。根据前面我讲的幻灯片,28mm二代球囊冷冻后有70%以上的左房后壁损伤。我们中心并非不能完成肺静脉隔离才补点,而是考虑前庭是否得到充分消融。二代球囊基本不存在这个问题了。

  我们中心一代球囊大球囊成功率较好,从数据来看,23mm球囊成功率确实低一些。二代球囊不需要担心球囊大小,一般都选28mm的。


  6.现在要求大病不出县,冷冻消融这种新技术可以推广到县级医院吗?您认为可行性如何?

  陈林教授:大病不出县是国家提倡的,作为临床医生来说这种提法是否现实并不好说。有些县医院基础设施很好,完全可以开展冷冻消融这些技术; 但也有部分县级医院基础比较差,开展起搏器植入都勉强,如果强行开展冷冻消融技术,需要有很好的支持。


  7.很多研究表示隔离时间跟冷冻疗效相关的一个非常重要的指标,那有时候我们为了封堵良好,会把Achieve电极送到肺静脉远端给球囊做足够的支撑,看不到电位实时变化,怎么去平衡实时看电位和封堵?哪个更重要?

  陈林教授:两个都重要。在调整Achieve时要有耐心,大多数情况可以兼顾封堵和记录电位。记录不到电位除了因为Achieve很深,还有一种情况,就是没有贴靠住,稍微转变方向就可以记录到电位。即使肺静脉电位很小,也很有价值。除非很特殊的情况,如肺静脉确实记录不到,需要冷冻结束之后再看,但大多数情况是需要看到肺静脉电位再进行冷冻的。

  有同道提出肺静脉冷冻后电位不掉怎么办?不同专家处理办法不一样。有些专家60s不掉就直接停止,有些专家60s不掉,但是温度好,会延长冷冻时间,都没有问题。但是下次冷冻时需要调整,尽量让肺静脉电位在60s内消失。二代球囊和一代球囊不一样,一代球囊如果在60-80s之后才隔离掉,大多数都会恢复,二代球囊虽然掉的时间很晚,但是恢复比一代球囊明显少,还需要积累病例数继续观察。


  8.陈教授,有专家担心,由于冷冻消融医生的学习曲线短,不像射频消融那样可以循序渐进掌握电生理介入技术,如果大量普及,后面的青年医生都不会射频消融了,您怎么看待这个问题?

  陈林教授:提倡冷冻消融并不是不要电生理。不论做冷冻还是射频,电生理永远是基础,一定要打好基础。我个人觉得去带教这些做过房颤射频消融的医生,去做冷冻消融就容易很多。如果没有做过左房,就去做冷冻,遇到需要射频来解决的问题就会有困难。所以射频和冷冻永远都不会产生矛盾,冷冻消融无法代替射频消融,同样,射频消融也无法代替冷冻消融。两个技术的合理使用才是最重要的。


  9.冷冻手术过程中,如果出现膈神经损伤应该如何处理,还继续手术吗?

  陈林教授:刚才讲课中有一例右上肺在冷冻时第一次130s时出现膈神经损伤,我们还是继续做了右下肺的冷冻。这种情况大多数医生会选择再冷冻,但是这个问题是受到质疑的。有些中心在冷冻右侧肺静脉时,先冷冻右下肺,再冷冻右上肺(因为右上肺静脉发生膈神经麻痹的概率相对右下肺静脉更高些),这也没有问题,只是习惯不一样。我们一般会先冻右上肺,再冻右下肺。我们中心600例病例中,没有出现右下肺冷冻发生膈神经损伤的病例。我们中心做右下肺冷冻时同样要做膈神经起搏监测,如果遇到病人在冷冻右上肺时出现膈神经麻痹,还是会做右下肺冷冻,但冷冻时要注意温度,如果右下肺不是特别粗、球囊不是塞的特别深,只要是在前庭区消融,一般不会有膈神经损伤。但不是说冻右下肺绝对不会出现膈神经损伤,有的病人会出现右下肺比右上肺粗的情况,所以还要看具体的情况。


  10.持续性房颤患者可以用冷冻球囊吗?

  陈林教授:我们的病例中有一部分是持续性房颤患者。在欧洲,2014年冷冻球囊已被批准用于房颤治疗,其中并没有特指阵发性房颤。目前放得比较宽的原因是基于以前的研究,现在很多中心的持续性房颤第一次就只做肺静脉电隔离,将来再看病人情况是否需要做二次手术。我们中心的持续性房颤病例大多数都是在三年内的,所以左房都在5公分以内,如果左房很大、房颤持续时间很长的患者,我们甚至不建议做射频消融治疗。我们对患者会进行筛选,保证患者获益。


  11.陈教授,您好,请问您的中心会常规给患者做肺静脉CT吗?对冷冻的病例选择有无要求?谢谢。

  陈林教授:在我们中心肺静脉CT是常规做的。房颤患者,肺静脉隔离我们基本都首选冷冻,除非以前做过冷冻消融手术,复发的病人考虑用射频消融。因为复发的病人一般要做很多肺静脉外的处理,包括隔离上腔静脉、三尖瓣峡部等。


  12.陈教授您好,当遇到冷冻方式无法完全隔离时,会采取补点射频消融,这种冰与火的双重消融会有增加并发症的风险吗?

  陈林教授:早期我们也有这个担心,现在做的多了,非常有信心,我个人觉得在前庭巩固做消融是非常安全的。


  13.陈主任,您好!您在射频和冷冻消融治疗房颤方面造诣很深,冷冻消融损伤面积大,会不会有肺静脉狭窄呢?

  陈林教授:最新研究显示冷冻消融出现肺静脉狭窄的几率为零。在前庭消融,基本不会出现肺静脉狭窄。冷冻损伤面积大更多希望对左房及前庭消融面积大,像射频消融画两个小圈很快,但是画两个大圈就比较难。


  14.冷冻球囊冻出来的这种条带状损伤,恐怕没有射频术者能够通过点消融做出来。

  陈林教授:冷冻消融的带状损伤是我们评估达到永久性电隔离的重要病理证据。

 

  15.陈主任,一般一个病例做下来曝光时间大概多久?

  陈林教授:具体曝光时间没有计算过,大概在10分钟左右。手术在左房操作的时间一般45分钟左右(比较快的30分钟也可能,慢的很少超过1小时)。一般40-60分钟的左房操作时间,10分钟左右的曝光时间比较合理。

  16.后壁或者顶部是不是也可以冷冻?

  陈林教授:这方面我个人经验不足,国外有专家在这方面做得比较好。但是目前从安全性考量、以及能否推广还不确定。个人认为冷冻消融的适用范围应该不止于肺静脉,未来可能会对肺静脉外的其他部位消融可以产生意想不到的效果。


  17.陈主任,最近冷冻消融后两个病例都发生了术后的房扑,您那里有没有冷冻相对于射频房扑发生几率变高的经验吗?

  陈林教授:冷冻消融出现房扑,这里指的是与射频消融和冷冻消融相关的房扑,如果病人上台前就有房颤、房扑,与做射频消融还是冷冻消融都没有关系。射频消融拉线后会出现一些医源性的房扑、房速。从文献来看,射频消融出现房扑、房速概率明显更高。我们中心左房术后基本没有出现房扑,很难见到以前做射频消融时出现的房扑、房速。

系列课程
第六讲:冷冻球囊消融是否仅适用于阵发性房颤患者?
2017-12-15 10:00:00 ~ 2017-12-15 11:30:00
为了更好的助力冷冻球囊消融技术在我国临床中的规范化普及,医声网携手全国在该技术应用方面具有丰富经验和深厚造诣的专家,陆续推出了《医
第五讲:冷冻消融三人谈
2017-10-19 19:00:00 ~ 2017-10-19 20:30:00
  作为治疗房颤的新利器, 冷冻球囊导管消融的安全性和有效性已得到一系列循证医学证据的证实。同时,与传统射频导管消融相比,冷冻球囊
第四讲:直击房颤冷冻消融现场
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本期医声讲堂特别邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院吴立群教授,为大家带来冷冻球囊导管消融的单中心宝贵经验分享及手术操作演示讲解。
第二讲:冷冻球囊导管房颤消融的安全性-并发症的预防和处理
2016-06-28 19:00:00 ~ 2016-06-28 20:30:00
本期医声讲堂特别邀请王祖祿教授就冷冻球囊导管房颤消融的安全性:并发症的预防和处理进行授课,欢迎广大同仁届时观看互动!
第一讲:如何提高冷冻消融治疗房颤的成功率
2016-03-30 19:00:00 ~ 2016-03-30 20:30:00
2016年3月30日由武汉亚洲心脏病医院苏晞教授带来“如何提高冷冻消融治疗房颤的成功率“精彩培训,欢迎广大同仁届时观看互动!

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