二尖瓣反流/关闭不全（mitral regurgitation，MR）是最常见的心脏瓣膜疾病之一。超声心动图是目前诊断和评价MR最重要的影像学方法，而经导管缘对缘修复（TEER）为目前最成熟、指南唯一推荐的二尖瓣反流介入技术。与其他心脏介入手术不同，超声心动图在TEER术中具有无可替代的导航及监测作用。随着我国研发的国产TEER器械陆续进入临床试验，现国内《二尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价中国专家共识》侧重于术前评估，对术中导航监测阐述不详，我国临床对TEER超声心动图的指导性文件及规范培训的需求急剧增加。为推进我国TEER的安全、规范、快速发展，为TEER术前评估和筛选及手术策略制定、术中导航和监测、术后随访提供更全面的指导，中国医师协会超声分会超声心动图专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组编写了本共识，在中国结构周2022的发布会专场发布。本共识（即将发表在《中国介入心脏病学杂志》）具有以下五个亮点：
本共识文中对TEER术中操作要点及注意做了详细的介绍。同时，采用表格式的（表1），对术中的超声操作所需的切面及评估要点，采用表格式的精炼概况，有利于初学者快速的学习和掌握。
表格1 经股静脉TEER超声引导的所需切面及超声评估要点
步骤 | 所需切面 | 评估要点 |
房间隔穿刺 | X-plane双切面（食管中段上下腔切面和大血管短轴切面） | 确认房间隔穿刺点距二尖瓣瓣环平面距离4.0cm-5.0cm；房间隔穿刺点在食管中段四腔心切面或食管中段反四腔心切面能观察到。 |
鞘管和系统进入左心房 | 二维、三维食管中段大血管短轴切面，3D Zoom切面（尽量左房显示多一点），X-Plane工作切面 | 大鞘过房间隔的距离（2.0cm-2.5cm），保证鞘管头端或输送系统头端在左房内，未触碰左房壁，并引导输送系统指向二尖瓣口方向 |
弹道的建立 | 工作三切面和X-plane工作切面 | 使得输送系统与二尖瓣环平面垂直，并且位于二尖反流区正上方；评估弹道测试时运动轨迹是否满意 |
夹合器在瓣上定位 | 二尖瓣左房观切面 | 夹合臂位于二尖瓣病变处，平分反流区；夹合器到前后瓣距离均衡；夹合臂的钟向与二尖瓣关闭线垂直 |
夹合器跨瓣 | 二尖瓣左房观切面或X-plane工作切面 | 夹合臂的钟向及弹道是否改变，如有改变，进行微调整 |
夹合器瓣下定位 | X-plane工作切面或工作三切面 | 弹道是否垂直，夹合器是否位于最大反流区，前后瓣叶落在下夹臂上是否足够及均衡，夹合钟向有否改变 |
夹合瓣膜 | X-plane工作切面（食管中段二尖瓣交界处二腔心切面和左室长轴切面） | 瓣叶是否落入下夹臂上；上夹臂是否捕获瓣膜（上夹臂随瓣叶跳动）；捕获量是否足够；夹合臂关闭角度多少；夹合器是否发生旋转 |
释放前评估 | 二维、彩色多普勒根据X-plane工作切面的食管中段二尖瓣交界处二腔心切面将取样线从夹合器装置外侧到夹合器内侧进行移动，得到不同位置的食管中段左室长轴切面；二尖瓣左房观切面 | 残余反流的程度及机制 夹合量 二尖瓣平均跨瓣压差 组织桥 |
释放 | X-plane工作切面 | 瓣膜张力是否过大，瓣叶是否滑脱，夹子是否张开，反流释放增加，夹合器是否完全解脱 |
系统后撤 | 食管中段大血管短轴切面、食管中段上下腔切面、食管中段四腔心切面 | 监测输送系统安全后撤 评估房水平分流 判断有无心包积液 |
亮点2——实用：对TEER术中定位、夹合及夹子释放的标准给予详细的阐述
TEER术中夹子的输送系统的调整及夹子定位、捕获、夹合，在其他的指南或者专家共识中，都是较简略的描述。本共识对这些术中关键细节，进行了详细的描述。另外，对TEER术中夹子是否可以释放，给出了食道超声建议标准（表2）。这些细节说明本共识具有实用性很强的特点。
表2 TEER术中是否可以释放夹子的食道超声建议标准
可以释放夹子 | 不可以释放 | |
组织桥 | 宽大（大于夹臂宽1.5倍），前后瓣叶夹合均衡 | 细小（小于夹臂宽1.5倍），前后瓣叶夹合不均衡 |
夹合量 | 大于6mm | 小于5mm |
夹子钟向 | 垂直瓣膜闭合线 | 与瓣膜闭合线不垂直，成角大于15度 |
平均跨瓣压差 | 小于5mmHg | 大于5mmHg |
残余反流量 | 小于2+ | 大于2+（除非计划二夹） |
亮点3——新颖：二尖瓣反流功能分型更详细新颖
在Carpenter基础上加入了Ⅳ型，即含有以上2种以上病变机制的二尖瓣反流。对于CarpenterⅡ型的，进一步分为脱垂、假性脱垂、连枷、脱垂合并连枷四种亚型（表3）。同时认为，这种分型可能对指导TEER手术、预测TEER疗效具有意义。
表3 Carpenter分型基础上的更新、修改
Ⅰ型：瓣叶活动正常 |
Ⅱ型：瓣叶活动过度：包括瓣膜脱垂、脱垂合并连枷、假性脱垂、连枷四种亚型 |
Ⅲ型：瓣叶活动受限 |
Ⅳ型：含有以上2种以上病变机制的二尖瓣反流 |
亮点4——精美：共识附有许多精美图片，便于读者更加直观的理解
本次共识附有许多精美图片及详细的图注，便于读者更加直观的理解相关知识。例如，在关于CarpenterⅡ型的亚型分类中，下图1给予详细的展示。
图1 Ⅱ型 脱垂、假性脱垂、连枷、脱垂合并连枷
左上图：脱垂 A:食管中段左室长轴切面，显示后叶P2处脱垂；B:彩色多普勒显示重度二尖瓣反流；C:食管中段X-plane切面，显示二尖瓣交界处二腔心切面和食管中段左室长轴切面后叶P2处脱垂（均超过前后瓣环及左右瓣环）；D:二尖瓣口三维外科视野立体显示后叶P2处脱垂）；右上图：假性脱垂 A:食管中段三腔心切面对比图像，显示二尖瓣后叶P2处脱垂、瓣尖错位，彩色多普勒显示重度二尖瓣反流；B:二尖瓣口三维外科视野立体显示P2处脱垂；C:食管中段二尖瓣交界处二腔心切面，显示P2处脱垂；D:食管中段三腔心切面，显示P2处脱垂、瓣尖错位；左下图：连枷 A:食管中段左室长轴切面，显示A2处腱索断裂、连枷；B:同一切面，彩色多普勒显示重度二尖瓣反流（反流束沿二尖瓣后叶）；C、D：X-plane切面，显示二尖瓣前叶A2处腱索断裂、连枷；右下图：脱垂合并连枷 A：食管中段二腔心切面对比图像，显示二尖瓣后叶P3处脱垂、连枷，彩色多普勒显示重度二尖瓣反流；B:二尖瓣口三维外科视野立体显示P3处脱垂、连枷；C:食管中段二尖瓣交界处二腔心切面，显示P3处脱垂、连枷；D:食管中段三腔心切面，显示P3处脱垂连枷。
亮点5——全面：本共识涵盖经股和经心尖的TEER超声操作，内容全面，同时彰显出中国特色
经心尖路径的TEER器械是我国自主研发的，具有中国特色，经心尖TEER在我国许多医院也陆续开展。本共识中的TEER术中超声引导及围手术期评估，涵盖经股和经心尖的TEER两种。本共识内容更加全面，同时也彰显出中国特色（表4）。
表4 经心尖TEER超声引导所需切面及超声评估要点
步骤 | 所需切面 | 评估要点 |
确定心尖穿刺点 | TTE：标准的心尖四腔心切面；TEE：X-Plane工作切面。 | 经胸探头置于第五肋间或第六肋间，尽量使左房上下径、左室上下径最大；在X-Plane工作切面上同时显示心尖部凹陷，并指向二尖瓣口中央。 |
穿刺心尖 | 在X-Plane工作切面 | 观察6F导丝是否指向二尖瓣口中央 |
跨瓣器及大鞘入左心房 | 工作三切面和（或）X-plane工作切面 | 术者在测试跨瓣器前、后、左、右四个方向自由度时，观察跨瓣器在左房内有无形变以及是否缠绕二尖瓣腱索。实时监测输送鞘管顶端和左房壁的位置关系，确认输送鞘管深度合适后撤出跨瓣器。 |
输送、打开夹合器 | X-Plane工作切面和（或）工作三切面监测 | 引导打开上夹夹合器，引导调整夹合器，使之在二尖瓣口上方左房内位于最大反流区正上方且与二尖瓣关闭线垂直 |
定位、捕获及夹合 | X-Plane工作切面或工作三切面监测 | 引导缓慢回撤整个夹合系统使下夹跨过二尖瓣口退至左心室，但上夹仍在左心房；引导捕获夹合瓣膜：缓慢将下夹上移托住前、后瓣叶病变部位或反流束最大处，夹合器到前后瓣叶距离均衡，且保持夹合臂的钟向不变，将上夹回撤，夹合并收拢夹合臂。 |
释放前评估 | 二维、彩色多普勒根据X-plane工作切面的食管中段二尖瓣交界处二腔心切面将取样线从夹合器装置外侧到内侧进行移动；二尖瓣左房观切面 | 残余反流的程度及机制 夹合量 二尖瓣平均跨瓣压差 组织桥 |
释放 | X-plane工作切面 | 监测夹合器与输送系统 |
转载自：中国介入心脏病学杂志