病例荟萃第二十二期 | 马志敏:桥血管应用Telescope™完成大尺寸器械输送一例

马志敏 首都医科大学附属北京同仁医院


简要病史


男性,67岁,

主因“间断胸痛24年,加重2个月”入院,

24年前因活动时胸痛在当地医院诊断为冠心病,药物治疗,10年胸痛加重,在外院行冠脉造影示“冠心病,三支病变”,接受冠脉旁路移植手术治疗。1年半前、八个月前及五个月前因胸痛复发,造影示大隐静脉桥血管严重狭窄,先后置入支架3枚。2个月前再发胸痛,药物治疗不能完全,为进一步诊治入院。

简要病史

既往史:高血压史15年,服用硝苯地平控释片和厄贝沙坦治疗,高脂血症10年,服用阿托伐他汀20mg QD治疗,糖耐量异常1年。

吸烟30年,已戒烟10年。

检查结果

体格检查:BP 110/60mmHg,P 68次/分,神清,双肺未闻干湿啰音,心界不大,未闻杂音。

实验室检查:肝肾功能正常,TNT 正常,BNP正常,

LDL-C 2.11mmol/L, 

BG 5.1mmol/L。

辅助检查

心电图:窦性心律,V1-V6导联T波倒置,入院后多次复查无动态演变。

超声心动图:LVDD 4.7CM,LVSD 3.2CM,室间隔厚度0.9CM,LVEF 59%,

前间隔中间段运动幅度减低,

各瓣膜未见异常。

检查结果

临床诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病,

不稳定型心绞痛,

冠状动脉旁路移植术后,

冠状动脉支架置入术后,

心功能II级,

高血压3级 极高危组,

高脂血症,

糖耐量异常,

三支病变,CABG术后,支架置入术后,支架内再狭窄。决定干预AO-SVG-OM。

药物治疗

阿司匹林 100mg QD,

替格瑞洛 90mg BID,

阿托伐他汀 20mg QD,

依折麦布 10mg QD,

硝苯地平控释片 30mg QD,

厄贝沙坦 150mg QD,

达格列净 10mg QD,

单硝酸异山梨酯缓释片 60mg QD。

术前造影

左冠造影(左足位)

LAD 近段 100%狭窄

LCX 近段50-80%狭窄 远端100%闭塞 

右冠造影(左前斜)

近中段60-90%弥漫性狭窄

桥血管造影

LIMA-LAD 畅通

桥血管造影

AO-SVG-PDA-OM 近段50-95%节段性狭窄;中远段80%节段性狭窄;中段、远段支架内未见狭窄 

手术策略和器械选择

手术策略:

为什么选择干预AO-SVG:内乳动脉桥通畅,LAD无需干预。RCA 闭塞时间长,病变弥漫,干预难度大,即使开通,血运重建效果不佳。从既往和本次造影结果分析,大隐静脉桥新发严重狭窄是近期心绞痛加重的罪犯病变,计划同时干预桥血管近段和中段两处病变。

手术的主要难点和风险:

1、5个月前置入支架时发现支架及球囊通过近中段支架及其困难,术中曾经在远段球囊锚定时试图深插Guidezilla延长导管未成功。如何将支架送至中远段病变处是本次手术最大的挑战。

2、静脉桥病变出现无复流和远端栓塞可能性大。

Telescope™导引延长导管的选择及应用

导引延长导管:Telescope™ 6F。

桥血管内狭窄严重,开口角度特殊,需要延长导管增强支撑力。半年前桥血管远端支架植入使用Guidezilla通过性差,无法深插至远端。

通过延长导管的使用顺利完成支架球囊等器械的桥血管中远端输送。先期球囊锚定,在延长导管输送至中段病变处后回撤。

介入经过及结果

送入6F AL1.0 至桥血管开口,送入指引导丝至远端

深插Telescope™至桥血管中段

Telescope™深插,锚定球囊回撤

沿Telescope™送入支架(Resolute Integrity 3.5×22mm)至中远端定位

14atm,支架完成释放

近端病变支架释放

Telescope™再次深插至中段

送入4.0×9mmNC Sprinter后扩张球囊并释放(中远段支架后扩)

近端支架采取4.5×8mm后扩球囊扩张

介入经过及结果

结果:前向血流TIMI3级。

经验体会及总结

Telescope™导引延长导管在输送过程无明显剐蹭;通过性佳;大球囊大支架,无明显阻力。

专家介绍

-  马志敏 -

首都医科大学附属北京同仁医院


硕士,副主任医师,现任职于首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心。卫生部心血管介入诊疗导师(冠心病介入),北京医师协会高血压专家委员会社区工作委员会副秘书长、北京医学会心血管分会冠脉介入学组委员、中国微循环学会血栓防治专家委员会委员、中国康复医学会心血管病专业委员会青年委员。发表专业论文20余篇,参译(编)专业书籍10部。

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