IVUS优化PCI的四个要点：1、支架尺寸；2、支架定位及长度；3、支架膨胀情况；4、支架边缘。支架置入最关键的，是明确怎样才算成功的支架置入。支架置入后应该将IVUS从支架远端以远回撤到支架近端以近进行全程观察，必要时及时进行后扩张或者补支架。

IVUS优化要点

支架置入前，IVUS可以评估斑块特征，从而选择合适的预处理策略。如钙化病变中钙化角度超过180°强烈提示需要使用旋磨、激光消蚀、切割球囊或棘突球囊对病变进行预处理。

IVUS还可以预测术后心梗、远段栓塞以及无复流的风险。如高衰减的富含脂质斑块（衰减斑块）容易发生术后心梗，衰减斑块角度≥180°或者长度≥5mm提示术后TIMI血流分级小于3级。

衰减斑块的IVUS图像：a. 声学信号难以扩散；b. 衰减斑块（偏心性）：远段栓塞（慢血流/无复流）；c. 衰减斑块（完全环绕）：远段栓塞（慢血流/无复流）。

IVUS可以优化支架尺寸的选择，IVUS指导的支架直径可以将远端参考管腔和近端参考管腔的平均直径、或者病变部位的EEM直径作为参考。而选择支架长度时，需要关注远端参考管腔和近端参考管腔的斑块负荷，支架着陆点斑块负荷应为30-50%，至少应小于50-55%。

在DES时代，支架膨胀不全是靶病变失败最主要的原因，在非左主干病变中，MSA均应不小于5.0mm2。为了避免左主干病变发生ISR，IVUS专家共识文件建议在临床实践中参照以下优化标准：MSA≥5.0mm2（回旋支开口），≥6.0mm2（前降支开口），≥7.0mm2（分叉口），≥8.0mm2（左主干）。MSA大于远段参考管腔面积可以将1年内不良临床事件发生率降低1.5%。MSA大于远段参考管腔面积的80%可以提示FFR＞0.90。

IVUS优化药物涂层支架膨胀界值

IVUS下观察到的支架边缘夹层与早期支架内血栓形成相关。支架边缘夹层不应大于60°，长度不应大于2mm，夹层应仅限于内膜。

支架贴壁不良被定义为至少1处支架小梁的范围内，支架与血管壁未完全贴合或未覆盖边支。在IVUS下，急性支架贴壁不良的发生率大约为15%，应该通过充分的球囊后扩张来避免。

在15-30%的慢性冠脉综合征和50-70%的急性冠脉综合征中都可以发现组织脱垂，组织脱垂可能引起ACS患者发生早期支架内血栓，充分的球囊后扩张可以改善组织脱垂。

使用IVUS过程中最主要的并发症包括（1）缺血；（2）冠脉痉挛；（3）空气栓塞；（4）冠脉开口夹层。

（1）缺血：如果IVUS导管进入重度狭窄的管腔且观察时间较长时，患者可能会出现胸痛症状以及心电图ST段抬高。因此，术前IVUS自动回撤的速度应设置为更快。如果IVUS导管难以通过狭窄严重的病变，应使用小球囊对病变进行预扩张。

（2）冠脉痉挛：送入IVUS导管之前在冠脉内给予硝酸甘油可以避免冠脉痉挛的发生。

（3）空气栓塞：IVUS导管的换能器周围有空气时，难以获得清晰的图像。但如果IVUS导管送入冠脉后进行冲水排气，将会导致空气栓塞，引起慢血流和长时间的胸痛。所以应该在IVUS导管的核心成像系统送入体内之前进行排气。

（4）冠脉开口夹层：当使用单轨式IVUS导管时，在导管通过成角的钙化病变过程中，导管的尖端可能会被病变卡住，此时如果仍进行手动回撤，可能会导致指引导管深插从而导致冠脉开口夹层。同样，在回旋支或右冠这样有明显弯曲的血管内，IVUS导管可能会与工作导丝缠绕，也可能会卡在支架远段，此时应该在透视下缓慢撤出导管，如遇阻力，不可生拉硬拽。

左主干

有报道指出，造影下Medina分型与IVUS下斑块的分布并不完全匹配。大约90%的病例中，可以观察到左主干到前降支的连续斑块，而在嵴部并没有观察到斑块。IVUS在分叉病变中的应用价值包括明确斑块分布，预测边支闭塞，选择合适的支架类型和尺寸，评估支架膨胀不全、支架贴壁不良、支架变形，指导旋磨或激光进行斑块修饰，这些作用对于左主干病变尤为重要。

目前应对分叉病变的主流策略是单支架术式，先在主支行IVUS观察病变特征和斑块分布，在左主干内，斑块常位于嵴的对侧。如果斑块在边支内，则通常会延伸到边支开口。如果边支开口有严重的狭窄，主支支架置入后边支闭塞的风险就会很高。

IVUS下分叉病变处的斑块分布：A. 斑块在嵴的对侧（主支）；B. 斑块在边支并向边支的开口延伸；C. 斑块在嵴的一侧（边支）。

在边支行IVUS也很重要，即使在造影下边支开口没有狭窄，在IVUS下也可能会观察到斑块。IVUS可以测量边支的管腔直径，有助于选择合适的球囊扩张边支狭窄。在CROSSOVER术式支架置入后重置导丝进入边支时，导丝应该尽可能从开口远段小梁进入。

CTO病变往往伴随分叉病变，边支行IVUS可以更好的指引导丝穿过病变。治疗CTO的策略通常有两种，正向开通和逆向开通。IVUS指导CTO正向开通时，通过IVUS导管与导丝之间的位置关系指引导丝前进，当导丝误入内膜下时，IVUS可以及时识别出来。CTO逆向开通时，IVUS可以观察到逆向导丝通过CTO病变后是否在真腔内，指导CTO逆向开通时，应该选用导管头端到换能器距离较短的IVUS导管。此外，IVUS还可以指导反向CART术式中正向球囊大小的选择、球囊扩张的位置以及假腔的位置。

处理钙化病变时，术前IVUS对于治疗策略的选择尤为重要。导丝通过钙化病变后就可以尝试行IVUS检查，如果IVUS导管难以通过，可以对病变预扩张后再行IVUS。一般来说，深层钙化预扩张更容易，而角度超过180°的浅表钙化往往难以预扩张。造影看不到而IVUS可以看到的浅表钙化往往厚度较薄、长度较短，通常也可以顺利进行预扩张。预扩张时可以选用切割球囊或棘突球囊来打开钙化环，对于呈现餐巾环征的环形钙化，还需要考虑应用旋磨。有些角度超过180°的偏心性浅表钙化病变，对侧是相对正常的组织，这样的病变在球囊扩张时发生冠脉穿孔的风险更大，对球囊和支架的选择要更谨慎。

支架后扩张后冠脉穿孔病例：a. 右冠近端严重狭窄；b. IVUS提示狭窄处为270°严重钙化；c. 预扩张后置入3.25×28mm药物涂层支架，支架置入后造影病变处出现模糊病变；d. IVUS提示支架膨胀不全，点到点距离1mm；e. 3.5×15mm非顺应性球囊后扩张后冠脉穿孔。

旋磨技术对于严重钙化病变的效果确切，但也要注意冠脉穿孔和无复流的发生。旋磨前行IVUS可以明确旋磨导丝与血管壁的位置关系，也可以评估旋磨修饰斑块的具体位置，均有助于评估冠脉穿孔的风险。旋磨后出现多重反射提示钙化病变已被充分修饰，也有研究指出，出现多重反射的比例可以预示无复流的风险。

IVUS的应用在弥漫长病变中尤为重要，术前IVUS可以准确测定参考管腔直径以及斑块的特征和分布，从而帮助术者选择最合适的支架直径和支架长度。过长的支架容易造成大量的衰减斑块位移，从而增加远段栓塞和边支闭塞的风险。应用IVUS优化支架置入，要善于将IVUS和造影结合起来观察，一是在IVUS回撤过程中及时标记IVUS导管在造影图像中的位置，二是要熟悉IVUS换能器在IVUS导管上的位置，这样才能准确地标记出支架落脚点。

IVUS的应用有助于减少ISR的发生，但在DES时代，ISR仍然困扰着每一个介入医生。置入支架后MSA小于5.0-5.5mm2或支架边缘斑块负荷大于50-55%提示很可能会发生ISR。发生ISR的机制包括新生动脉粥样硬化、支架断裂、支架涂层受损以及支架涂层过敏。通过IVUS评估ISR的发生机制有助于ISR的治疗策略选择（药物球囊or支架内支架）。

IVUS指导下极少对比剂介入是预防对比剂肾病的重要方法之一。在简单病变介入治疗中，用好IVUS可以实现零对比剂置入支架。在复杂病变介入治疗中，减少对比剂用量是很困难的，但是用好IVUS至少能告诉术者所面对的是简单病变还是复杂病变。一般来说，对比剂比eGFR的比值最好不超过1.0，无论如何也不能超过2.0。

IVUS指导PCI的临床意义已得到一致认可，IVUS指导PCI的应用限制主要包括手术费用、手术时间、以及能否正确解读IVUS结果。IVUS值得在全世界各个国家推广应用，尤其是对于那些复杂病变和再狭窄风险较高的病人来说更具有实际意义。

IVUS的实际应用