抽吸新境界|井永泉:指南变迁,我心依然——STEMI急诊血栓抽吸病例分享

“有效改善心肌灌注水平”

“恢复冠脉血流的有力辅助工具”

如何在明确血栓抽吸定位基础之上,进一步挖掘其临床应用价值?

交流临床疑惑,分享学术新见。“抽吸新境界”系列课程正式上线!将邀请国内有着丰富临床诊疗经验的专家,结合理论与实践,畅谈血栓抽吸导管应用新理念,探索新场景。

第四期嘉宾,特邀河北省献县中医医院井永泉教授带来一例STEMI急诊血栓抽吸病例,进行诊疗经验与策略的精彩分享。

病例介绍



患者男性,67岁,主因“胸痛20小时”入院。患者20小时前无明显诱因出现心前区持续性疼痛,阵发性加重,伴憋气、大汗。

门诊心电图提示:急性下壁心肌梗死,室性早搏。

既往史:高血压病史7年,血压最高220/110mmHg,平素口服硝苯地平缓释片20mgbid,血压控制不达标。脑梗死病史7年,未遗留明显后遗症。2年前因双侧输尿管梗阻导致慢性肾功能不全,行双侧输尿管支架置入术,治疗后肌酐未见明显改善。慢性胃炎病史数年,否认糖尿病,高血脂症。

入院查体:体温36℃,脉搏74次/分,血压150/110mmHg,心率74次/分,心肺腹查体未见明显异常。

入院心电图:可见下壁导联Il、IlI、aVF病理性Q波,ST段轻度抬高,T波浅倒置,室性早搏,V4-V6导联T波倒置。床旁胸片无明显肺淤血和肺水肿,床旁彩超提示右房稍大,横径约42mm,射血分数LVEF60%,未见明显的室壁运动异常。

心肌酶显著升高,心梗三项超出测量上限,BNP为965pg/ml,D二聚体2320ng/ml。肌酐264.6umolL,尿素13.11mmol/L,尿酸490umol/L。

入院诊断:冠心病,急性下壁ST段抬高型心肌梗死,心功能I级(killip分级),高血压病3级(很高危),梗阻性肾病CKD4期,陈旧性脑梗死。

治疗策略

中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》指出,对于STEMI发病超过12个小时,但存在临床和/或者心电图进行性缺血证据的患者,直接PCI为IIa类推荐,B级证据。《2021 ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南》中认为,对于发病12-24小时就诊的稳定患者,PCI是合理的,同样为IIa类推荐,B级证据

该病例冠脉造影显示回旋支远段次全闭塞,前降支远段存在90%狭窄,右冠近中段完全闭塞。

首先使用1.5×15mm球囊对右冠进行预扩张后血流恢复,但狭窄较重;再次使用2.5×12mm球囊进行预扩,此次预扩之后恢复3级血流。右冠近中段存在高血栓负荷,遂决定进行血栓抽吸。

第一次血栓抽吸时,抽吸导管通过病变存在一定阻力,头端抽出血栓。第二次则通过顺利,抽吸后血栓负荷明显减少。第三次抽吸出少许白色颗粒状血栓,抽吸后血栓脱落至后侧支,后侧支血流中断。

因此,对后侧支进行第四次血栓抽吸,随后血流部分恢复,但远端无显影。由于后侧支血栓未完全抽出,血流未完全恢复,故使用抽吸导管在后侧支进行普佑克10mg冠脉内溶栓。

抽吸后使用3.0×12mm球囊对病变进行预扩张,扩张后狭窄程度明显减轻;植入4.0×13mm支架;4.0×12mm球囊进行后扩,造影提示后侧支血流以及分支血流完全恢复。

术后管理


用药:术后予以依诺肝素、阿司匹林、替格瑞洛抗栓治疗,瑞舒伐他汀调脂稳定斑块。尼可地尔2mg/h持续静脉泵入,3天后改为5mg tid口服改善微循环。同时给与利尿剂、血管扩张剂纠正心衰。

复查胸片提示肺纹理增多,无肺淤血及肺水肿。复查彩超提示左室下壁、后壁节段性室壁运动异常,射血分数LVEF 53%,下腔静脉近心段内径20mm,随呼吸运动变异欠佳。双侧少量胸腔积液。出院后继续予以口服冠心病二级预防药物,包括双抗、他汀、硝酸脂及β受体阻滞剂以及利尿剂。

关于手动血栓抽吸


冠状动脉内血栓会导致远端血管栓塞,影响冠脉血流与心肌灌注,增加无复流等并发症。既往研究表明,STEMI患者接受直接PCI治疗时,应用血栓抽吸能够改善血栓TIMI血流与心肌灌注,减少远端血栓栓塞,预防无复流或者慢血流。

然而近年有研究表明,直接PCI常规进行血栓抽吸并不能降低死亡风险或减少主要不良事件,目前指南对常规血栓抽吸为III类推荐,即不推荐常规血栓抽吸。

但对于TIMI血流0-1级,血栓负荷重,血管直径或供血范围较大的病变,以及支架内血栓的患者,血栓抽吸仍然有可能获益。同时,在临床实践中,选择合适的患者,采用理想的器械,强调规范化操作,都至关重要,因此血栓抽吸在急诊PCI中仍然占据着一席之地。

Export AP血栓抽吸导管的特性及优势


Export AP血栓抽吸导管具有优异的输送性、抗折性,Full- Wall全程可变编织设计,兼顾抗折性与头端柔顺性;无节点一体化设计,优化力的传导,避免抽吸导管打折。该导管具有长达9cm导丝交换腔,提高抽吸导管跟踪性,可避免回撤时指引导丝打折或缠绕,还可避免导丝交换腔口部撕裂。Export AP还具有40cm亲水涂层,超长亲水涂层可减少抽吸导管输送过程中阻力。导管近端抽吸内径为0.043”,抽吸效率高达52 cc/min。前向短斜切头端,使得抽吸口距离血栓更近,提升抽吸效率,更易抓取血栓。

急诊PCI,先抽吸还是先预扩?


对于此问题,应视病变情况而定,制定合理策略,进行个体化诊疗选择。尽管血栓抽吸近年在指南中的推荐地位逐渐下降,但并不能否认其在急诊PCI中的卓越疗效。

正如《竹石》中所言:咬定青山不放松,立根原在破岩中,千磨万击还坚劲,任尔东西南北风。

光阴荏苒,指南变迁,但血栓抽吸始终初心未改,使命未变。


专家面对面

严道医声网:您在哪些情况会选择冠脉内给药策略?

井永泉教授首先,若怀疑存在冠脉痉挛,需要给冠脉内硝酸甘油,明确是痉挛还是固定狭窄。此外,在植入支架之前,为准确判断管腔真实直径,需要预先给硝酸甘油;反复予以硝酸甘油使血管充分扩张,进而获得管腔真实直径。尤其在急诊PCI时,由于管腔闭塞后,可能在远段血管存在废用性萎缩;因此,为避免血流恢复后支架尺寸过小,通常会予以硝酸甘油,以获得真实管径,优化支架植入效果。
其次,在急诊PCI时,为预防无复流或慢血流,会预先予以替罗非班、硝普钠、尼可地尔、腺苷等;发生无复流后,可能会通过冠脉内给药进行冠脉内溶栓。

严道医声网:请您简要分享一下利用抽吸导管进行冠脉内给药的规范化操作步骤。

井永泉教授:在急诊PCI时,首先使用抽吸导管进行血栓抽吸,抽吸后进行给药,需将抽吸导管撤至体外,使用肝素盐水充分冲洗,保证抽吸导管内无残存血栓。若发生无复流或慢血流,应在冠脉远端给药,以改善冠脉微循环。若使用冠脉内溶栓药物,则应在血栓近端或血栓中间部位给药,以达到最大、最持久的药物接触,进而提高溶栓效率。

严道医声网:基于您的临床使用经验,您认为不同器械行冠脉内给药分别有何优缺点?

井永泉教授:总而言之,不同器械各有千秋。通过微导管进行冠脉内给药,应该是理想的方式之一,但会增加耗材使用以及患者负担。通过抽吸导管给药则无需额外增加器械,非常方便。理论上而言,刺破球囊从不同位置角度,可以有多个药物接触点,同时通过一定压力释放药物,保证接触时间更久,尤其进行冠脉溶栓时,在血栓部位使用刺破球囊效果较好。但刺破球囊在急诊环境下,很难保证刺孔位置大小的精准,在支架植入后通过刺破球囊给药,脱垂的球囊片可能会刮蹭支架;因此刺破球囊是在无微导管、抽吸导管,同时不愿增加患者负担情况下的选择。

严道医声网:请您简单分享下使用美敦力抽吸导管进行血栓抽吸及冠脉内给药的使用体会。

井永泉教授:Export AP导管全程编织层设计,40厘米亲水涂层,避免抽吸导管打折,使其通过性更好。上述病例中进行了四次血栓抽吸,第五次通过抽吸导管冠脉给药,均未发生导管打折情况;1.5mm前向短斜切头端设计,以及超大抽吸内腔,提升了抽吸效率;因此在临床操作中,该导管无论是抽吸效率或通过性均表现优秀。

专家简介

井永泉

河北省献县中医医院

主任医师,河北省献县中医医院党委副书记、心内科主任。沧州市管专业技术拔尖人才,沧州心脏学会副会长,沧州市心衰中心联盟副主任委员,沧州市心衰中心联盟培训专家组副组长。河北省老年医学会心血管介入专业委员会常委、心衰专业委员会委员,河北省中医药文化交流协会心血管分会第一届委员会常委,河北省河北省医学工程学会心脑介入专业委员会委员、河北省中西医结合学会心血管专业委员会委员。1993年7月毕业于河北医学院临床医学系,先后进修于北京安贞医院心内科、北京阜外医院冠心病介入治疗中心、北京协和医院急诊重症监护病房。擅长冠心病介入治疗、心血管危重症的抢救及治疗。

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