精心在线 | 【精心一小时】 第11期 高Lp(a)血症与冠心病的关系

近年来,随着我国精准医疗领域的不断发展以及国家一系列支持政策的颁布,基因检测在心血管疾病临床诊断中的作用显著提升。2022年伊始,华医心诚医生集团与百世诺(北京)医学检验实验室联合精心打造以“心血管疾病基因检测”为中心的系列性专题直播讲座【精心一小时】,全年计划开展12期(1期/月),旨在将基因检测与心血管疾病精准诊疗临床实践有效衔接和互为应用,从科研探索,临床诊断等方面为国内临床医师提供新的思路和方向。

日前,第11期直播由首都医科大学附属北京安贞医院刘宇扬主任主持,并邀请原中国医学科学院阜外医院副院长惠汝太教授、北京协和医院田庄教授、首都医科大学附属北京安贞医院齐玥教授、北京大学第一医院马为主任、百世诺(北京)医学检验实验室侯青博士围绕“高Lp(a)血症与冠心病的关系”展开研讨。

【已直播讲座主题】

1. 肥厚型心肌病

2. 肥厚型心肌病的拟表型鉴别诊断

3.扩张型心肌病

4. 携带TTN截短突变的扩张型心肌病

5. 淀粉样变心肌病的精准医疗

6. 心脏淀粉样变你了解多少?

7. 左室致密化不全心肌病

8. 心肌病基因诊断报告解读(一)

9. 心肌病基因诊断报告解读(二)

10.家族性高胆固醇血症与基因的关系(一)

11.高Lp(a)血症与冠心病的关系


直播中,田庄教授首先讲到:
Lp(a)是一种在肝脏中产生的致动脉粥样硬化的脂蛋白,其由低密度脂蛋白(LDL)样颗粒组成,其中ApoB100与一个大分子脂蛋白Apo(a)以二硫键共价结合。目前对于Lp(a)的研究还不透彻,迄今为止没有一个特别有效的药物上市,也没有一个前瞻性的研究显示Lp(a)到底降到多少能获益,但是未来会有能够有效降低Lp(a)并改善临床事件的药物上市,对于从事以动脉粥硬化为主的心血管医生来讲,了解Lp(a)的临床意义是必要的。随后,田庄教授分别从什么是Lp(a)、Lp(a)如何代谢、Lp(a)的致病机制、Lp(a)与心血管疾病关系、哪些患者需要检测Lp(a)、如何降低Lp(a)、Lp(a)的未来等几个方面展开分享。
人群中Lp(a)血浆浓度主要受遗传因素的影响,血浆Lp(a)水平主要取决于LPA基因多态性(90%),几乎不受年龄,体重、饮食、运动和传统降脂药物的影响。个体间差异大,不同种族之间的Lp(a)水平范围从20mg/dl到大于2000mg/dl不等,总体呈低浓度偏态分布,约20%的人处于极端水平,多数个体(约70%)的Lp(a)水平小于30mg/dl。综合中国人群证据,《脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》推荐30mg/dl作为中国人群Lp(a)风险切点。
Lp(a)具有较为明确的致动脉粥样硬化、致炎作用,是心血管疾病的独立危险因素。2022EAS脂蛋白(a)共识提示:即使在LDL-C浓度极低时,Lp(a)升高也是心血管事件的危险因素。在Lp(a)水平较高时,缺血性卒中和心衰风险的增加,高于心肌梗死和主动脉瓣狭窄(AVS)增加风险。在儿童中,Lp(a)>30mg/dl(>75nmol/L)与缺血性卒中(复发)的风险增加相关。

建议以下人群检测Lp(a):(1)动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)极高危人群;(2)有早发ASCVD家族史(男性<55岁,女性<65岁);(3)直系亲属血清Lp(a)水平升高>90mg/dl(200nmol/L);(4)家族性高胆固醇血症(FH)或其他遗传性血脂异常;(5)钙化性主动脉瓣狭窄(CAVS)患者。

分享的最后,田庄教授总结到:现在公认Lp(a)是一个独立的ASCVD的独立危险因素,未来Lp(a)可能会作为继续降低ASCVD残余风险的靶点,但是降低到多少获益,采用哪些药物能够获益是Lp(a)的未来研究方向。

随后,齐玥教授分享了Lp(a)国内外临床研究现状与展望,并分别从Lp(a)的结构特征、基因组学研究、群体研究和临床干预研究四个证据层面阐述Lp(a)是ASCVD的致病因子。齐玥教授讲到,控制LDL这样一个非常重要的心血管病发病原因以后,个体在未来还是会发生心血管病风险,这种心血管残余风险可能归因于其他未控制因素,Lp(a)在越来越多的研究层面证明:除LDL以外,仍然会引起个体发生心血管病。由于遗传因素,Lp(a)水平在种族之间有很大差异,Lp(a)水平升高与ASCVD风险增加有关,全球Lp(a)升高(>50mg/dl)预计有14.3亿人,中国有10%人口的Lp(a)在50mg/dl以上。来自观察性研究和遗传学研究的证据表明高Lp(a)与ASCVD风险增加有关,作用独立于LDL等其他血脂。临床指南推荐进行Lp(a)筛查,并可能纳入危险风险管理,但仍需大量Lp(a)-血脂领域相关研究证据支持。

直播的最后,专家们围绕:冠心病患者Lp(a)升高,是单独存在,还是伴随着其他血脂紊乱一起出现;单纯Lp(a)升高是否会导致就诊非冠心病患者出现心血管不良事件;基因检测对于Lp(a)升高患者的作用;他汀治疗对Lp(a)治疗的影响、哪些药物对降低Lp(a)有明确效果等临床关注的相关问题展开讨论。

讨论中,齐玥教授重点讲到:Lp(a)升高可以是因为遗传因素的单独升高,也可以是因为环境、饮食等等因素造成Lp(a)同其他的血脂紊乱一起出现。遗传因素对于Lp(a)水平的影响相对较高,一次检测水平很高,如不进行药物干预,理论上讲会一直高,通过饮食跟运动所致的LDL降低不会导致Lp(a)水平的明显降低;但当排除遗传因素时,由于脂质是一个大系统,各脂质蛋白间会相互作用,相互影响,对于来源相同的脂质蛋白可能表现为一致的趋势,如LDL升高,Lp(a)也会有升高。

田庄教授重点讲到:LDL不高的情况下,仅Lp(a)升高可能会导致心血管不良事件。

侯青博士重点讲到:Lp(a)的编码基因LPA的结构与载脂蛋白a的功能密切相关,LPA基因上有一段高度重复序列,该重复序列的变异与心血管事件风险密切相关。目前,对于Lp(a)的遗传研究还不完备,尚需进一步的研究。另外LPA基因上的高度重复序列不在二代测序技术的检测范围内,需要特殊的检验方法进行专门的检测。对于Lp(a)的基因检测是一个基础性和探索性的工作,我们遗传检测的关注重点是建立发生心血管事件风险的评估体系,Lp(a)的遗传因素是评估体系中的重要参数。

讨论中,惠汝太教授回忆了自己的研究和临床体会,他早期的工作证实Lp(a)是危险因素,不仅与冠心病有关,还与卒中,尤其是缺血性卒中有关,2000年左右就发表了相关的研究成果。临床研究中发现烟酸有很好的降低Lp(a)作用,是否能改善长期心血管事件还需要临床随访观察。

马为教授重点讲到:他汀治疗不会有效降低Lp(a),反而会升高,烟酸和PCSK9抑制剂能够有效降低Lp(a),传统烟酸降低Lp(a)的药物作用,在新的降脂时代需要重新进行评估。

对于临床的实际情况,各专家一致认为后期临床工作中应积极关注Lp(a)的临床效应,开展深入的干预研究。

一个小时左右的直播吸引了中国心血管领域1000余位医疗专家共同在线参与聆听并进行学术讨论,直播间的专家们更是讨论的意犹未尽。

向上滑动阅览

参考文献:


[1] Kronenberg F, Mora S, Stroes E S G, et al. Lipoprotein (a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement[J]. European Heart Journal, 2022, 43(39): 3925-3946.

[2] 北京心脏学会. 脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议. 中国循环杂志, 2021,36(12): 1158-1167.

NEXT
下期话题

载脂蛋白异常在冠心病中的作用

& 非HDL-c遗传性血脂代谢紊乱

阅读数: 204