CMC Week 2022｜云上手术直播第九天：斗榫合缝 纵横入化
2022-11-06 10:49
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秋水长天一色，微创物换星移
云上手术直播 10月24日-10月28日
南昌线下大会 10月29日-10月30日
云上手术直播 10月31日-11月04日
2022年11月3日，CMC 2022云上手术直播进入第九天。6场手术直播分别由中国医学科学院阜外医院王现强教授团队、复旦大学附属中山医院王春生教授团队、华中科技大学同济医学院附属协和医院尚小珂、钟禹成教授团队、大连市中心医院何学志教授团队、安徽医科大学附属第一医院张成鑫教授团队、广东省人民医院郭惠明教授团队。
直播上半场由武汉亚洲心脏病医院陶凉教授、中南大学湘雅二医院周新民教授、广东省人民医院黄焕雷教授、中国人民解放军南部战区总医院王显悦教授、山东第一医科大学第一附属医院刘天起教授共同主持。

CMC Week 2022

手术直播（四十八）：微创免缝合瓣置换术
术 者：王现强
（中国医学科学院阜外医院）
患者为73岁女性，因“间断胸闷1年余，加重6月”入院，心脏超声提示主动脉瓣重度狭窄伴少量返流，二尖瓣近中量返流。主动脉瓣环22mm，窦部直径27mm，升主动脉直径27mm，主动脉瓣前向流速 4.6m/s，开口面积0.6cm2，平均跨瓣压差50mmHg。
本例手术中，王现强教授采用仅约6cm的胸骨上段微创切口进胸，升主动脉、心房插管建立体外循环，术中充分显露病变的主动脉瓣并完整切除钙化瓣叶后，于瓣环的瓣窦最低点处各置一针4-0 prolene作为引导线。测量瓣环后，显示仅可通过S号测瓣器，王现强教授决定选择置入S号免缝合瓣膜。瓣膜置入过程流畅顺利，王现强教授在术中同时就免缝合主动脉瓣适应症选择、主动脉切口、具体操作流程、瓣膜测量、临时起搏导线、引流管放至等细节问题与线上及线下的观众进行了详细的解答。
本台手术体外循环时间57分钟，阻断时间37分钟，术后恢复窦性心律。术后食道超声提示主动脉瓣峰值跨瓣压差仅8mmHg，血流动力学良好，未见瓣周漏，二尖瓣反流仅为微量反流，左室流出道通畅。整台手术行云流水，手术、麻醉、体外团队与超声影像评估无缝衔接，体现了心血管疾病微创外科手术的国家队水准。
手术直播（四十九）：微创小切口双瓣膜置换术
术 者：王春生
（复旦大学附属中山医院）
王春生教授演示了一场微创双生物瓣置换术，实际由微创手术完成了主动脉瓣置换+二尖瓣置换+三尖瓣成形+左心耳缝闭。
患者为77岁男性，因“阵发性胸闷4年加重伴下肢水肿2月”入院，体检：HR 72bpm，律不齐，心尖区可及II 级舒张期杂音，胸骨右缘第2肋间可及II级收缩期杂音。心超示：二尖瓣增厚，交界粘连，瓣叶开放圆隆状，开口面积1.5平方厘米，轻度返流。主动脉瓣三叶式，增厚钙化，瓣环24mm，流速2.5m/s，平均压差13mmHg，中度返流。三尖瓣中度返流。心电图为房颤，伴完全性右束支阻滞，左前分支阻滞。既往高血压病史，服用倍他乐克及氨氯地平。口服华法林抗凝。考虑到患者高龄，升主动脉宽度适当，其与胸骨的位置合适，为尽可能保留患者的胸骨完整性，减少出血，王春生教授决定通过右胸路径行微创双生物瓣置换术。
手术经股动静脉插管，经皮上腔静脉插管建立体外循环，经右胸腋前线第四肋间进入胸腔，切口长约6cm。该切口的优势是术后胸前看不见手术切口，有美容效果。进入胸腔后，王主任发现实际升主动脉相对靠左，给主动脉瓣的暴露造成了些许难度。但由于微创双瓣置换的心脏入路经王主任多次改进，手术中主任凭借丰富的经验清晰得暴露出了二尖瓣和主动脉瓣，顺利在二尖瓣位置植入一枚31mm的生物二尖瓣，主动脉瓣位置植入25mm的生物主动脉瓣，并经右房完成三尖瓣成形，使患者的获益最大化。
整个手术过程王主任操作娴熟，应对从容，还在整个直播过程中与主持人进行频繁的互动交流与经验讲授，使得整台手术的信息量巨大，让青年医生们获益匪浅。

本日直播下半场由来自宁夏医科大学总医院的王云教授、山西医科大学第二医院的马捷教授、上海市第六人民医院的励峰教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院的张晓捷教授、烟台毓璜顶医院的郑磊教授共同主持。
手术直播（五十）：经导管主动脉瓣置换术
术 者：尚小珂、钟禹成
（华中科技大学同济医学院附属协和医院）
患者为80岁女性，心脏超声报告主动脉瓣二瓣化畸形并钙化，中度狭窄并重度关闭不全。主动脉瓣收缩期峰值流速3.2m/s，峰值压差41mmHg。同时合并有二尖瓣轻度至中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，考虑风湿性心脏病瓣膜改变可能。CT影像发现患者左侧冠状动脉前降支狭窄，70°横位心，腹主动脉迂曲。考虑到患者年纪大，外科手术风险高，冠脉风险较高，主动脉角度大，且血管入路条件差，在综合评估主动脉根部解剖结构之后，选择经股动脉植入23mm+1cc爱德华Sapien3瓣膜。
术中取平卧位，全身麻醉后，行冠脉造影，发现前降支近中段严重狭窄，决定先行冠脉支架植入。之后经右侧股动脉置入14F eSheath血管鞘，预埋Proglide血管缝合器。经左侧股动脉置入猪尾导管，右侧颈内静脉置入起搏电极。使用AL2导管跨瓣后交换超硬支撑导丝，使用Commander输送系统送入23mm+1cc 的Sapien3瓣膜。将瓣膜送至主动脉根部，在180bpm起搏下通过球囊扩张进行释放。
瓣膜释放后患者出现室颤，手术团队立即除颤，稳定循环，之后患者心率及血压逐渐恢复平稳。最终瓣膜成功完成释放，释放位置80/20。经食道超声测量跨瓣压差6mmHg，仅微量瓣周漏，手术成功完成。
手术直播（五十一）：胸主动脉腔内隔绝术
术 者：何学志
（大连市中心医院）
患者为71岁女性，因“突发胸背部剧烈疼痛6小时”为主诉入院；CTA检查：胸主动脉壁间血肿（StanfordBC型），胸腹主动脉穿透性溃疡，血肿近端累及左锁骨下动脉开口中间平面。查体：T36.8℃，P75次/分，R18次/分，BP152/92mmHg，血氧饱和度97%。
何学志教授团队根据术前CTA测量：左颈总动脉后沿直径30.5mm，左颈总动脉开口13mm而远端8.5mm，二者之间的外径距离6mm，左椎动脉优势且距锁骨下开口约35mm，病变累及至锁骨下动脉，近端锚定区不足。经讨论，决定使用带分支支架将锚定区前移至左颈总动脉后沿。根据精确测量，选择国产castor支架，直径32mm，后移5mm，分支10mm。何学志教授团队，首先于升主动脉造影，左肱动脉和右股动脉建立分支轨道，右侧股动脉置入主体支架，在3D融合技术辅助下准确定位，支架近端及分支释放顺利。整个释放过程紧2次造影，大大的减少了造影剂的使用量。术后造影显示：支架近端形态良好，分支无扭曲，支架位置理想，无内漏发生。
术后何学志主任又向大家介绍了本手术的特点：
1、使用了带分支的支架（castor），避免了腋腋转流的创伤。2、3D融合技术在腔内隔绝手术中的优势。3、独特的辨别分支导丝缠绕的技巧。
手术直播（五十二）：经心尖TAVR
术 者：张成鑫
（安徽医科大学附属第一医院）
患者为78岁老年女性，平素身体虚弱，因反复胸闷气喘伴剑突下疼痛8月余入院。术前心脏彩超提示主动脉瓣重度关闭不全，患者高龄，心功能差，经我科专家讨论后予以行经心尖微创主动脉瓣置换术（TAVR）。
手术首先经右下肢的股动静脉分别置入造影导管和临时起搏导丝。透视下确定手术切口于左前胸第六肋间，切口大小为3.5cm。切开皮下组织入胸并暴露心脏。彩超及透视下再次确定心表穿刺点，选取J-Valve 29#瓣膜，穿刺并置入输送器，瓣膜一次入窦，彩超及透视提示介入瓣膜定位键在位，顺利释放瓣膜。
术中彩超提示瓣膜启闭良好，无瓣周漏，心电图显示无传导阻滞，术毕，手术操作时间半小时，术中出血少。
手术直播（五十三）：全腔镜微创瓣膜置换术
术 者：郭惠明
（广东省人民医院）
患者为71岁女性，因“反复心悸15年，活动后气促、胸痛1年”入院，身高为151.5cm，体重为60kg，矮胖体型。2021年5月在外院行冠状动脉造影提示LAD近段90%狭窄，余血管正常，于LAD植入支架一枚。同时罹患高血压2级20年，控制一般，兼有腔隙性脑梗史。
入院后常规予强心、利尿及对症治疗，改善症状，减轻心脏负荷。心脏彩超检查提示“LVEDD 38mm，LA、RA、RV明显扩大，LVEF 65%，MV增厚、后联合钙化，2DE测MVA为0.9cm2，PHT测MVA为0.79cm2，Ti 7.4cm2，PH 52mmHg”。冠状动脉造影提示“LM、LCX正常，RCA不光滑，血流通畅，LAD支架通畅，TIMI均3级”。主动脉CT平扫及增强提示“双侧髂动脉及髂内动脉管壁增厚并见钙化斑块，管腔轻度狭窄。左、右股浅动脉直径分别为5mm、6mm，腰3椎体水平腹主动脉见溃疡形成”。
手术采取静脉、吸入复合麻醉，双腔气管插管。经颈静脉穿刺置入上腔引流管。体位选择：右侧躯干抬高30°，右臂后伸20°-30°，暴露腋后线。考虑到患者血管条件差，髂血管多发斑块，采取此体位以备腋动脉插管。右侧腹股沟做切口，显露股动、静脉，切开法置入动脉灌注管，穿刺法置入静脉插管，建立体外循环。考虑到患者高龄、病史长、心脏大，选择HTK液作为心肌保护液。充分暴露左心房后，缝闭左心耳，郭惠明教授特别讲到，此步骤的要点在于缝合缘不宜离二尖瓣瓣环过近，缝线张力不宜过大，特别是对于此类组织差的患者，尤为重要。此后探查发现患者二尖瓣后联合大片钙化，延伸至后组乳头肌，经仔细探查，钙化灶与左心室后壁未粘连，因此尽可能地清除了大部分钙化灶，保留P2区瓣叶及一级腱索。此患者左心室偏小，LVEDD仅38mm，郭惠明教授选择了欣吉特公司的25mm牛心包瓣，其开口面积优异，瓣脚较同类型生物瓣更短，在保证血流动力学的同时，减少左心室破裂的风险。在完成三尖瓣成形后，开放主动脉，心脏自动复跳，术中TEE提示生物瓣功能良好，血流速度1,m/s左右。并行循环后，顺利撤离体外循环。最后，郭惠明教授还提到，对于小左室的患者，术后容量管理是关键，需结合漂浮导管数据，保证合适的左心充盈压，同时维持较快心率，避免左心室充盈过度，谨防低心排发生。
郭惠明教授完整详细的演示了全胸腔镜心脏手术的标准流程。并在术中对自己各项关键点的选择进行了详细阐释，包括插管方式选择、二尖瓣钙化灶的处理、二尖瓣生物瓣型号的选择等。郭惠明教授最后总结，在术前需对每个病人进行详细的评估，充分了解病人的病理生理状态及解剖特点，制定合适的方案，做好应急预案，能有效提高手术安全性，保证手术效果。
CMC Week 2022云上手术直播周渐入尾声，但精彩仍在持续，尤其在今天的直播中首次登场展示的免缝合主动脉瓣膜，显示了在小主动脉瓣瓣环的患者中进行常规外科生物瓣置换术的独有优势。虽然当下新冠疫情仍有散发，但没有阻隔各地心血管外科医生对微创的学习热情，云上手术直播的网络累计点击量已超过27万人次。
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