浙北心血管病学术年会青年介入病例分会CORDIS专场圆满落幕:切磋技艺,交流学思,尽显青年医师风采

青年负壮气,奋烈自有时。

2022年11月5日,浙北心血管病学术年会期间,青年介入病例分会CORDIS专场精彩上线。青蓝携手,从真实病例出发,聚焦冠脉介入治疗领域的临床实际问题,探讨解决之道,为提升地区冠脉介入治疗水平搭建了交流平台。

本专场邀请上海中山医院颜彦教授、浙江医科大学附属第二医院聂斌教授、嘉兴市第一医院翟昌林教授、湖州市中心医院程震锋教授、浙江省新安国际医院周茂生教授、海盐县第一人民医院汪玉龙教授、湖州市第三人民医院方飞教授、嘉兴市第二医院郑继锋教授、海宁市中医医院林炎彬教授、平湖市中医医院李大锋教授共同担任主持嘉宾;同时邀请湖州市中医院沈元良教授、嘉兴市第一医院陈浩教授、平湖市第二人民医院田才林教授、浙江省长兴县中医院李海如教授、德清县第三人民医院於忠伟教授、海宁市中心医院徐亚熙教授、嘉兴市第一医院沈亮教授参与讨论。

从真实病例出发

交流操作真章

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李小旺:QFR指导左冠血运重建

湖州市第一人民医院李小旺教授带来一例QFR指导左冠血运重建病例。患者为LAD、LCX双支病变的中年女性,LAD近中段可见两处狭窄病变,LAD病变是否需要串联支架植入,植入后获益如何是需关注的问题。

因此使用QFR技术对LAD病变进行了评估,术前QFR测量值为0.69,根据支架模拟技术推测单支架植入后QFR可提升至0.90,双支架串联植入后QFR可提升至0.98。于是首先对中段病变进行支架植入及后扩张,复查QFR值为0.84。尽管造影提示LAD近段仍存在一处残余狭窄,但考虑到狭窄并不等于功能性缺血,因此未进一步干预。

姚琪:急诊冠脉复杂病变一例

嘉兴市第一医院姚琪教授汇报了急诊冠脉复杂病变一例。患者为57岁男性,心电图提示左主干病变,行急诊冠脉造影可见左主干闭塞,RCA向LAD提供侧支。手术过程中首先将导丝送至LAD远端,行血栓抽吸及冠脉内溶栓治疗后LM-LAD血流恢复。基于冠脉造影的评估,在LM-LAD中段串联植入2枚支架。

LM-LAD病变处理后患者的血流动力学稳定得到保障,于是决定进一步处理LCX病变。导丝升级后成功顺利将导丝穿过支架网眼送至LCX远端,顺利完成了支架植入及对吻后扩张,顺利结束手术。现场专家均表示,对于此例高危左主干病变,快速恢复血流是关键,也是保障患者生命安全的必要条件。

王奇:PCI术中边支保护一例

海盐县人民医院王奇教授分享了一例PCI术中边支保护病例。患者为82岁男性,以NSTEMI入院,心电图示前壁及高侧壁导联T波倒置,冠脉造影示LCX中远段狭窄95%,LAD近中段重度狭窄,累及对角支开口。出于对患者安全的考虑,决定先处理LCX病变。

首先分别将两根导丝置于LCX及OM远端,对LCX病变进行预扩张后发现远端血流变慢,立即冠脉内注射硝酸甘油并植入药物支架。术后患者胸痛复发,心电图可见下壁导联ST段抬高,再次行冠脉造影LCX血流并无显著变化。为了进一步改善边支血流,再次进行球囊扩张。该病例边支持续无复流,现场专家也强调了提前放置导丝保护的重要性。

陈鑫芳:冠脉介入术后夹层一例

德清县人民医院陈鑫芳教授汇报了一例冠脉介入术后夹层病例。患者为中年女性,冠脉造影示LAD中段长病变,狭窄约60%,D2细小,近中段狭窄80%-90%,LCX及RCA未见明显狭窄。

结合患者年龄、症状、辅助检查结果,初步考虑可能存在自发性夹层。为了进一步明确病变性质,决定使用IVUS评估。对LAD进行IVUS回撤成像证实确实存在壁内血肿。参考目前指南及专家共识,存在左主干夹层、持续心肌缺血等高危特征对自发性夹层患者适合血运重建,因此对该病例采取了药物保守治疗。

针对冠脉自发性夹层,与会专家强调完善相关检查确定病因并予以针对性治疗非常重要,而这类患者的双抗疗程目前临床上则尚无统一定论。

田才林:柳暗花明,冠心病合并心衰病例分享

田才林教授分享了两例冠心病合并心衰的病例。第一例病例为住院期间发生心衰的女性患者,冠脉造影示LAD全程弥漫性狭窄90%-95%,LCX近中段弥漫性狭窄80%-90%,RCA近中段长病变,狭窄80%-90%,综合考虑后决定先对LAD病变进行血运重建。

第一次手术时在LAD串联植入3枚支架,但术后患者仍有心绞痛症状。于是进行了第二次介入治疗,首先对RCA病变进行球囊预扩张及支架植入,随后于LCX串联植入支架,进行了完全血运重建。第二例同样是合并心衰的冠心病患者,与之不同的是仅处理了罪犯血管。

结合这两例病例,田才林教授表示,对于合并心衰的冠心病患者,是否需要完全血运重建、完全血运重建能否改善心功能及患者预后是术者最为关心的问题。

林中园:凶手是谁?急性心梗病例分享

海宁市人民医院林中园教授分享了一例急性心梗病例。患者为因NSTEMI入院的老年男性,冠脉造影可见LAD中段及D2管腔重度狭窄,合并钙化,PDA次全闭塞。首次PCI时对D2进行了PTCA,PDA植入一枚支架。术后患者胸痛症状缓解,但仍存在活动后心绞痛发作,心电图前壁及侧壁导联T波倒置,因此考虑罪犯病变可能为LAD或D2,决定再次上台对LAD病变进行干预。

对于不明确的病变进行腔内影像学评估非常重要,因此首先使用IVUS对LAD病变进行评估,可见270˚钙化环,遂启动主动旋磨。经过充分的旋磨预处理后,顺利进行了支架植入,彰显充分预处理对复杂钙化病变的重要价值。对于此例相对简单的多支病变,讨论专家表示完全血运重建是可行的。

在临床中思考

分享诊疗策略

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孙骏龙:左主干支架后前三叉病变PCI处理一例

湖州市中心医院孙俊龙教授带来左主干支架后前三叉病变PCI处理一例。患者为老年男性,既往有LM-PCI史,入院行冠脉造影发现原支架突出LM开口较多,LM远端、LCX开口重度狭窄,LAD近中段中重度狭窄,综合患者意愿及病情后决定行PCI。

手术过程中首先分别在LAD及LCX置入导丝,IVUS评估发现导丝并未从支架开口进入。由于原支架突入主干多,因此需仔细调整导丝,确保导丝从支架开口内通过。随后分别对LAD、LCX进行支架植入,LAD支架突入LM内。支架植入后LCX导丝重入相对顺利,但小球囊在LAD球囊锚定下无法通过。考虑到高位OM较直,IVUS确定导丝位于LCX,因此使用小球囊扩张后再次尝试调整LCX导丝使其进入主支,完成CRUSH术式。专家表示,这是一例经典的CRUSH术式,但也正是因为CRUSH术式造成了LCX器械进入困难。

陈国威:IVUS指导下开通前降支CTO一例

嘉兴市第二医院陈国威教授介绍了IVUS指导下开通前降支CTO一例。患者为58岁男性,冠脉造影可见RCA中段狭窄90%,LCX中段狭窄50%,LAD CTO病变,开口显示不明确。于是首先启动正向策略,在IVUS指导下实时寻找残端位置。导丝穿刺成功后再次使用IVUS确定导丝位于真腔,在微导管支撑下成功将导丝送入闭塞段远端,小球囊扩张后再次使用IVUS评估管腔情况可见小血肿形成,随后进行球囊预扩张、支架植入及优化后扩张,顺利完成手术。

陈国威教授强调,对于无残端的CTO病变,使用IVUS定位标记、寻找穿刺点可以使手术安全性及成功率更高。讨论嘉宾同样表示,对于存在较大分支的CTO病变,积极使用IVUS能够帮助术者确定闭塞段开口,从而确定导丝穿刺位置。

陆东升:IVUS实时指导下处理右冠夹层一例

长兴县人民医院陆东升教授汇报了一例IVUS实时指导下处理右冠夹层病例。患者为一名中年男性,冠脉造影示RCA开口病变,左冠未见明显病变,PCI过程中注射造影剂后RCA开口出现夹层血肿,给手术造成一定难度,因此PCI术中保证血肿不延展是首要任务。

手术过程中在IVUS实时指导下进行导丝探路,寻找真假腔交汇口。待第一根导丝到达血肿以远的真腔后送入第二根导丝,同样在IVUS指导下送至血肿以远真腔。随后基于IVUS图像选择支架尺寸并定位支架着陆位置,串联植入2枚支架,完全覆盖病变节段,手术效果满意。讨论嘉宾强调,RCA开口存在病变时要实时注意压力曲线,避免压力卡顿时推注造影剂,从而造成冠脉夹层。

周青斌:一例疑似心肌梗死病例

桐乡市中医院周青斌教授汇报了一例疑似心肌梗死病例。患者为“胸痛2小时入院”的老年女性,发病明显与情绪波动相关,入院诊断STEMI,行冠脉造影LAD远端血管突然变细,余血管未见明显狭窄,但心尖收缩期向外膨出,遂考虑诊断为应激性心肌病。

术后复查心电图可见T波倒置及QT间期延长,心脏超声提示主动脉瓣中重度返流。因此,讨论嘉宾建议该患者可以进一步完善心脏CMR或左室声学造影,明确心肌病诊断及病因,从而予以针对性治疗。

丁国民:一例蹊跷的心梗

安吉县人民医院丁国民教授汇报一例心梗病例。患者为突发胸痛7小时入院的中年女性,诊断急性心肌梗死并行院外溶栓治疗。入急诊后行冠脉造影提示LAD完全闭塞,血栓抽吸后血流恢复,进一步对LCX进行球囊扩张后出现造影剂滞留,于是决定暂时下台。

术后患者胸痛症状并未缓解,再次上台对LAD进行血栓抽吸,并对LAD及LCX进行IVUS检查,可见LCX真腔被血肿压迫,决定在IVUS指导下对LCX及LAD进行PCI治疗。支架植入后患者症状明显缓解,但心电图仍存在ST抬高现象,因此半年后再次为患者复查了造影及IVUS,发现支架悬浮于管腔内。对于该病例,丁国民教授提出疑问,自发性壁内血肿的最佳治疗策略到底是支架、CABG还是保守治疗,现场讨论专家也就此进行了热烈讨论。

钱承嗣:急性冠脉综合征无复流一例

浙江省荣军医院钱承嗣教授分享了急性冠脉综合征无复流一例。患者为既往有PCI史的老年男性,冠脉造影可见LM-LAD原支架通畅,LCX开口重度狭窄,RCA近中段重度狭窄。首先对RCA病变进行干预,在IVUS指导下进行球囊预扩张及支架植入,植入2枚支架后发生无复流,冠脉内予以替罗非班及硝普钠后未见改善,且患者意识丧失;当即启动抢救,并经导管注射肾上腺素,一系列抢救措施后患者生命体征趋于稳定。

术后钱承嗣教授对该病例进行复盘,认为可能是支架植入后一些小的血栓到达远端引起无复流,这也提示术者右冠血运重建后容易出现无复流,当机立断稳定患者血流动力学非常重要。讨论嘉宾也表示,RCA病变预扩张后、支架植入后都要先冒烟评估管腔情况,避免无复流发生,安全下台是最重要的。

挑战疑难病例,着眼思辨过程,锤炼临床思维,本次活动在全体专家热情参与下圆满落幕。12位青年医师同台分享,与参会专家交流经验,用多元视野打破局限,寻找临床诊疗实践真章。Cordis公司是全球范围内备受信任和尊重的心血管介入医疗器械品牌之一,旗下产品包括导管、导丝等多品类产品,致力于提供全面的医疗解决方案,携手临床医师为广大心血管疾病患者群体带来获益。期待未来,Cordis继续携手广大心血管医师,在新疗法、新技能分享等活动中前行,共同拥抱心血管诊疗发展未来。

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