2022年11月4日，北京市健宫医院在陈斌副院长全力支持下，心血管病科于心亚主任团队与心胸血管外科何子林主任团队，联合医务部、麻醉科、超声科、放射科、护理部等多学科团队，经过术前充分的讨论及预演，术中紧密的配合，成功为一名入路高难度挑战，心功能减低的二叶瓣患者实施全麻下TAVR手术。瓣膜植入后工作稳定，患者压差由77mmHg降至9mmHg，主动脉瓣峰值流速由439cm/s降至150cm/s；听诊诊断喷射性杂音消失，患者血流动力学明显改善，充分体现了术者团队精湛的技艺。
患者基本信息
男，80岁，目前诊断：1.主动脉瓣狭窄(重度)；2.冠心病、搭桥术后；3.高血压3级 高危组；4.糖尿病；5.高脂血症；6.下肢动脉硬化性闭塞症。
部分生化指标：GOT：9.2U/L，GPT：20 U/L，K：4.3mmol/L，NT-proBNP：1738ng/ml，Cr：74.4mmol/L，cTnI：0.02ng/ml。
动态心电图：偶发室早、二联律。
术前心脏超声提示：重度主动脉瓣狭窄、主动脉瓣峰值流速439cm/S，压力阶差：77mmHg、轻度二、三尖瓣反流、心功能正常，EF：55%。
主动脉根部评估
根部概览
根部钙化概览
Type 1型二叶瓣，左右钙化融合，无冠瓣重度钙化，预估瓣膜锚定良好；左冠开口稍低，右冠开口高度可，双侧冠脉搭桥术后，桥血管灌注良好，预估双侧冠脉遮挡风险较低。
多平面分析
敞口状流出道，瓣上限制较重，瓣膜释放后存在一定下滑风险。
外周分析
外周概览（钙化）
外周概览
入路血管走形良好，双侧髂股动脉多发动脉粥样硬化，右侧髂总动脉偏细，但钙化可，右侧髂外动脉存在3/4环形钙化，内径尚可，左侧髂总动脉内径细，且为环形钙化，弓部条件良好，预估过弓、跨瓣顺利。
手术难点及策略分析
Type 1型二叶瓣，左右钙化融合，瓣叶重度钙化，瓣膜锚定力可，瓣上限制较重，流出道敞口状，预估瓣膜释放后存在一定下滑风险；
入路血管钙化较重，部分节段环形钙化，内径偏细，大鞘置入可能存在一定困难，潜在外周血管并发症风险；
患者心功能较差，术前无明显反流，术中球扩后潜在循环崩溃风险；
预计采取全麻下行TAVR手术，以右股为主入路，右桡辅入路，20F大鞘内芯预扩后植入大鞘，备内联鞘输送器，外周覆膜支架及球囊；预计采用18mm球囊预扩，预装TaurusElite AV26瓣膜，术中循环不稳定时紧急进行瓣膜植入，瓣膜释放后根据瓣膜形态及血流动力学情况决定是否后扩。
手术过程
1.根据术前测量分析，采取右侧股动脉作为主入路，右桡为辅入路，置入猪尾进行根部造影，造影可见主动脉根部大量钙化，瓣叶活动度低，冠脉灌注较差，微量反流。
根部造影
2.18mm球囊预扩，轻微腰征，微量瓣周反流，球囊紧贴无冠侧，左右交界推挤不明显，球扩后患者出现室性心律失常，紧急进行体外除颤，快速送入瓣膜进行释放，维持循环稳定。
18mm球囊预扩
3.TaurusElite AV26号瓣膜释放。瓣膜体外造影检查，装载良好，沿超硬导丝输送瓣膜至主动脉根部，初始定位0位，瓣膜开花后起搏，瓣膜稳定释放到工作位，多体位造影显示无冠侧瓣膜锚定充足，位置良好，左冠侧可见微量瓣周漏，继续缓慢旋转手柄，轻推输送器，瓣膜逐一脱钩，顺利释放。
瓣膜装载检查
瓣膜初始定位
工作位造影
工作位造影
4.释放后再次造影观察，提示瓣膜位置良好，左冠侧瓣膜展开不佳，少量瓣周漏，遂决定采用23mm球囊进行后扩，球囊后扩后，瓣膜形态明显改善，结果良好。
释放后造影
23mm球囊后扩
5. 超声提示瓣膜植入后活动良好，微量瓣周漏，流速1.5m/s，造影检查入路血管，右髂总钙化段未见造影剂渗漏，血管入路无并发症，手术顺利结束。
入路造影检查1
入路造影检查2
术前术后超声对比
总结
本例患者为主动脉瓣重度狭窄，患者心功能较差，高龄，CABG手术史，符合经导管主动脉瓣置换术适应症。术前CT分析患者瓣环26.5mm，流出道28.1mm，左右钙化融合，瓣上限制较重，瓣膜释放后可能存在一定下滑风险，综合考虑进行适当的Downsize策略，选取了TaurusElite AV26号瓣膜。患者心功能较差，术中对起搏，超硬导丝的刺激以及球囊扩张的耐受程度较差，预估可能出现循环崩溃风险，要求术者团队能精准快速的判断及操作，对于团队之间的配合提出了很高的挑战。
目前，经导管主动脉瓣置换术仍处于发展的快速阶段，相比于传统的外科开胸换瓣方式具有创伤小，恢复快等特点，给患者带来了更多的治疗选择。该例为北京市健宫医院开展的首例TAVR手术，也标志着健宫医院在心脏瓣膜病领域的诊治取得了新的突破。
术者寄语
专家简介
陈斌
北京市健宫医院
主任医师、心血管硕士，北京市健宫医院业务副院长，北京医学会心电生理和起搏分会委员会委员。毕业干首都医科大学临床医学系，同年进入天坛医院心内科工作。在天坛医院心内科工作18年，一直从事心血管临床，教学、科研工作。2012年引进北京市健宫医院任心内科主任，2022年9月任健宫医院副院长。
专长:主要从事起搏电生理方面的工作。擅长心律失常的介入治疗，尤其是起搏器、心律转复除颤器以及心脏再同步治疗器械植入，同时进行房颤、室早、室速、室上速等快速心律失常的射频消融治疗。在心血管核心期刊发表文章十余篇。
于心亚
北京市健宫医院
医学博士、副主任医师，现为北京市健宫医院心血管科、心功能科常务副主任。长期从事心血管内科临床工作，毕业于北京协和医学院-中国医学科学院-北京阜外心血管医院，2014年赴德国波鸿Bergmannsheil医院心脏中心留学，2015年赴美国哥伦比亚大学/康奈尔大学-纽约长老会医院心脏中心留学。
具有扎实系统的专业理论知识和丰富的临床经验，熟练的掌握心血管内科多种介入治疗操作技术，如冠脉的介入治疗、永久性心脏起搏器的植入术以及结构性心脏病的介入治疗等，曾帮带全国多家县、市级医院开展冠脉介入治疗。科研态度端正、科学思维敏捷、创新能力强。曾作为主要研究人员参加“国家自然科学基金、国家863科技攻关、北京市科技攻关基金课题”等多项科研课题的研究工作。参研的国家自然科学基金2项，参编专著2部，发表学术论文、SCI论著多篇。
何子林
北京市健宫医院
擅长，冠脉搭桥手术;外周血管疾病的手术及介入治疗;肾衰患者透析通路的建立;常见胸科疾病的诊治。