日前，梅州市人民医院院长、心血管病中心主任钟志雄教授带领心脏重症监护科蓝新平教授团队，在ECMO支持下成功救治1名中年暴发性心肌炎女性患者，EF%最低时达8%，期间患者并发心房巨大血栓，经积极治疗后血栓消失，患者成功撤机，出院后一个月复查，EF%恢复正常，重获新生。
患者基本信息
该患者为中年女性，既往体健。1周前无明显诱因出现鼻塞、流涕，自行服用感冒药物（具体不详），症状逐渐缓解。4天前患者出现胸腹痛，呈闷痛感，伴气促，活动后明显，遂于至当地医院就诊，完善冠脉造影未见明显异常，患者血压进行性下降，遂至我院就诊。急诊拟“暴发性心肌炎”收入我科。
入科体查：T:36.5℃,P:145次/分,R:30次/分,BP:110/65mmHg（多巴胺 13ug/kg/min，去甲肾上腺素0.53ug/kg/min）；神清，呼吸促，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿性啰音，腹平软，上腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。
入院诊断：暴发性心肌炎 心源性休克 急性心力衰竭。
治疗过程
2022年7月10日入科后立即行彩超示：彩超：左室壁增厚及左室壁运动欠协调，请结合临床。少量心包积液。TI（轻度）。心动过速。左室收缩功能下降。EF：26%。下腔静脉血流瘀滞并局部游离性血栓形成。
患者持续窦性心动过速，2种升压药大剂量维持下血压仍进行性下降，钟志雄教授查看后，考虑患者病情危重，排除禁忌后即采用ECMO（V-A）治疗（上机时间7月12日 2时），ACT维持180-200s。上机后患者心率、血压趋向稳定。药物上予激素冲击（甲强龙 200mg qd）、静注人免疫球蛋白（20g qd）、抗病毒（更昔洛韦 250mg q12h、奥司他韦 75mg bid）及对症支持治疗。
患者ECMO上机时生命体征
ECMO管路（V-A ECMO）
ECMO上机后患者生命体征
次日（2022年7月11日，约ECOM术后14小时）复查彩超提示：体外膜肺氧合支持（VA-ECMO）术后，目前EF值9.6%（双平面Simpso法测量），建议随访。右房腔内稍强回声团块（大小约26×19mm，团块紧贴三尖瓣前瓣叶区，随心动周期略见移动），考虑血栓团块，建议随访。左室壁运动欠协调，搏幅明显下降。少量心包积液。心动过速。MI（轻度），AI（轻度）。左室收缩功能明显下降。
蓝新平教授带领科室团队讨论：1、关于血栓来源：或者休克，全心衰竭，入院时彩超提示下腔静脉有血栓影，使用ECMO后，下腔静脉未见血栓，考虑血栓脱落，并随血流至右心房；2、患者目前已使用ECMO，持续肝素泵入抗凝，可适当提高ACT，至220-240S，密切监测患者穿刺口、尿液等情况；3、密切观察血栓的改变，一旦血栓脱落导致肺栓塞，可根据患者血气情况，改变ECMO模式（V-A改为V-AV）。
ECOM上机后第二日（7-11）复查心脏彩超提示：右房血栓
ECOM上机后第二日（7-11）复查心脏彩超 EF 9.6%
2022年7月13日（约ECMO上机62小时）复查彩超示：体外膜肺氧合支持（VA-ECMO）术后，目前EF值11.7%（双平面Simpson法测量），与前次彩超2022年7月12日对比，EF值较前上升，建议随访。与前次彩超2022年7月12日对比，原右房腔内血栓团块目前已消失。左室壁运动欠协调，搏幅明显下降。少量心包积液。心动过速。左室收缩功能明显下降。
7-13复查心脏彩超提示右房血栓消失
2022年7月15日（约ECOM上机第4天）复查彩超示：体外膜肺氧合支持（VA-ECMO）术后，目前EF值50%：左室壁运动欠协调。少-中量心包积液。左室收缩功能稍下降。患者使用小剂量血管活性物质，达到撤机标准，遂于7月15日撤除ECMO治疗，共治疗109小时，约4.54天时间。并于7月20日顺利出院。
患者与科室团队合影
2022年8月1日患者门诊步行返院复查，无诉不适，已进行一般的日常活动，复查心彩超EF:63%。
讨论
据文献报道，心内血栓形成(ICT)是一种罕见但危及生命的VA ECMO相关并发症，大多数ICT发生在抗凝反应充分的情况下，心内血栓的主要部位为左心室和主动脉根部。患者接受VA ECMO合并ICT预后极差，死亡率高。
VA ECMO合并ICT相关的病理生理因素可能是凝血反应的不完全抑制、内源性促凝和抗凝因子之间的不平衡、系统抗凝不足以及显著的心内和主动脉内血瘀促进血栓前状态的组合。其他内源性抗凝剂的缺乏或未确诊的血栓形成也可能导致这一现象。
VA ECMO合并ICT患者的管理难度大，尤其是平衡出血风险和血栓形成的风险。这类患者的总生存率较低，最佳管理策略尚不明确。大多数患者可能继发多器官衰竭，或在严重神经损伤后放弃救治。在发现ICT时，对症处理可能为：增加抗凝治疗、行取栓术。然而，取栓手术使患者面临其他的手术风险和进一步的并发症。
专家简介
钟志雄
梅州市人民医院
梅州市人民医院院长、心血管病中心主任、心血管病研究所所长、主任医师、博士生导师、硕士生导师、享受国务院特殊津贴专家、广东省医学领军人才、梅州市专业技术拔尖人才。梅州市心血管病介入诊断和治疗创始人，国家临床重点专科建设项目--梅州市人民医院心血管内科的奠基人、领路人，在医疗、教学、科研方面取得突出成就，获得全国先进工作者、全国卫生计生系统先进工作者、广东医师奖、广东医院优秀院长等荣誉。
技术专长：擅长冠心病、大血管、结构性心脏病、心脏起搏的介入诊疗以及心脏重症的抢救治疗。
出诊时间：
周一至周六（特需门诊）
蓝新平
梅州市人民医院
心脏重症监护科副主任，擅长心脏重症的早期识别及救治和高危-复杂冠状动脉介入治疗，熟练掌握体外膜肺氧合（ECMO）的管理、床旁主动脉球囊反搏仪（IABP）置入、床旁临时起搏器置入、 连续性血液净化（CRRT）、血浆置换（人工肝）及重症超声等心脏重症抢救技术。
出诊时间：周一上午、周三上午（普通门诊） 周二上午（特需门诊）