2022年10月22日，温州医科大学附属第二医院吴连拼教授、心外科赵琦峰教授、在影像、麻醉等多学科的保驾护航下，成为为一例高龄的二尖瓣生物瓣损毁的患者实施了经心尖TAVR手术，术后患者各项指标正常，恢复良好。
以往对于生物瓣膜毁损的唯一治疗方法就是再次开胸置换瓣膜，但这种患者的心脏组织粘连较为严重，且年龄偏大，身体素质普遍较弱，甚至合并多系统疾病，因此再次开胸换瓣的手术风险极大，死亡率和并发症的发生率远高于初次开胸手术，所以这类患者往往只能保守治疗，无法再次手术。近几年，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）在外科治疗瓣膜疾病中发挥着越来越重要的作用，其适应症也在不断扩大。
术者基本信息
女，80岁，13年前有外院二尖瓣置换手术史，现口服华法林 ，40余年前有外院甲状腺手术史，有高血压病史10余年，口服美托洛尔缓释片 。反复胸闷气促2年余，加重1月余。”患者2年余前无明显诱因下出现活动后呼吸费力，休息后缓解，无胸痛，无咳嗽咳痰收住入院。2年来患者反复出现活动后胸闷气促，多无心慌心悸，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛等不适。遂至当地医院就诊，予利尿，抗凝等。
胸部诊断结果
二尖瓣置换术后，
两肺轻度间质性改变、少许纤维灶;右侧叶间裂积液。
附及:甲状腺左叶肿大(气管受压右侧偏移)，甲状腺结节，请结合临床及超声等检查。
影像所见
胸骨可见固定线影，二尖瓣区可见人工瓣膜影，心脏增大，左心房为著，肺动脉增粗，肺动脉主干直径约51mm;主动脉壁见致密影。胸廓对称，气管居中，两肺纹理增多、见少许条索状密度增高影，右侧叶间裂见梭形低密度影，边界清，各叶段支气管开口通畅;纵隔内未见明显肿大淋巴结。
超声报告提示
二尖瓣生物瓣置换术后 生物瓣毁损 左室射血分数56% 主动脉瓣退变伴轻度反流 肺动脉高压（轻度） 左室舒张功能减低。
术前CT分析
1. 患者二尖瓣生物瓣换瓣术后：原生物瓣为品牌型号不详，生物瓣金属环呈细丝状，周长折算内径25.0mm，外径27.2mm，一侧瓣脚显示轻微钙化，其余瓣脚显示不清;
2. 患者AV-MV double S curve ：RAO 35°/ CRA 1°.此角度为二尖瓣主动脉瓣最佳观察位;
3. 患者左心室和二尖瓣轴线角度：160°；
4. 患者主动脉-二尖瓣角度：127°；
5. 患者术中建议投射角度：RAO20 ° / CRA 28°；
6. 患者左室大小：80.3*52.9*43.1mm。
术中影像
术后超声评估
结果
DSA和TEE显示J-Valve瓣架形态、位置良好，瓣叶开放活动度正常，收缩期前向血流通畅。术后一天患者精神状态良好。
讨论
本例患者为老年女性，13年前行过二尖瓣瓣位生物瓣瓣置换，生物瓣的型号为圣犹达 27#，前者真实内径为23mm。术前CT测量的内径为25mm（perimeter derived），文献推荐介入瓣膜大小应比原生物瓣膜内径大10%，但J-Valve存在定位件，三个定位件可以牢固的卡在生物瓣瓣脚之间，因此不必担心收缩期介入瓣膜向左房发生移位的风险。最终我们选择25mm的J-Valve瓣膜。另外，理想的释放位置可以保证介入瓣膜的安全和最佳的血流动力学表现。本例患者的生物瓣缝合环可在透视下显影，瓣脚在透视下显影不显影，需在最佳投照角度下，利用TEE和透视下三个定位件的形态判断定位件是否插入到三个瓣脚之间，同时在透视和TEE的监护下将介入瓣瓣架放置于过缝合环上半个菱形格左右的高度即为理想位置。术后3D TEE也证明其突出于左房面的高度大致为瓣架总高度的10%-20%左右，血流动力学良好。在TMVIV手术中，左室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction, LVOTO）也是常见的手术风险之一，研究表明：心包瓣膜（瓣叶长）发生LVOTO的风险高于猪瓣（瓣叶短）。本例术中应用的J-Valve瓣膜左室面的瓣架高度并不唯一，在三个定位件连接处头端有三个凹槽，其中之一正朝向左室流出道；同时类似于在TAVR中的保护冠脉作用，定位件可以将衰败的生物瓣瓣叶夹持在其与J-Valve瓣架之间，进一步的降低了LVOTO的风险。
小结
✦ +
+
杰成J-Valve瓣膜具有以下优势：
1
冠脉保护，几乎无阻挡；
2
输送系统段，操作方便；
3
定位件的设计使TAVR在AR中安全有效；
4
起搏器植入率低；
5
适用面广；
6
导丝跨瓣简便；
7
输送系统短，同轴性好；
8
受外周、横位心影响小；
9
辐射剂量及造影剂用量少。
专家简介
吴连拼
温州医科大学附属第二医院
医学博士，心血管内科主任医师，博士研究生导师，历任温州医科大学附属第二医院医务处处长、纪委书记。现任温州医科大学附属第二医院副院长，心内科学科带头人，中国医师协会浙江心血管医师分会副会长，中国心胸血管麻醉学会基础与转化医学分会常委，中国研究型医院学会心力衰竭专业委员会常委，中华医学会浙江省医学会心血管病学分会常委，中华医学会浙江省医学会介入心血管病学分会常委，中华医学会浙江省医学会心血管病学分会心肌疾病与遗传性心肌病学组组长，日本宫崎大学、美国范德堡Vanderbilt大学访问学者。从事医、教、研工作24年，获浙江省科技进步奖二等奖一项，中国中医药协会中医药科技奖二等奖一项，浙江省医药科技创新奖两项。获评“《中国医师报》第三届中青年心血管病学菁英（临床技术创新类）”、“浙江省医政工作先进个人”、“新疆维吾尔自治区优秀援疆医生”等荣誉。获“浙江好人”、“温州市道德模范”、“温州名医”等称号。
赵琦峰
温州医科大学附属第二医院
主任医师，外科学系副主任、心胸外科主任，硕士生导师，浙江省心脏大血管疾病诊治技术研究中心副主任，浙江省卫生厅重点支撑学科-小儿外科学后备学科带头人。
中华医学会小儿外科分会心脏学组全国委员，中国妇幼保健协会胸外微创学组全国常委，中华医学会浙江省心胸外科分会常委，中华医学会浙江省小儿外科分会常委，中华医学会浙江省小儿心胸外科学组副组长，中华医学会温州市心胸外科分会副主任委员。
从事心胸外科工作27年，主要专业方向为各类心脏疾病及儿童胸科疾病的诊治。常规开展搭桥、瓣膜、大血管手术；常见先心病手术成功率达99％。曾成功救治出生仅24周700多克的早产儿心脏病患儿（为全国年龄、体重最小之一）；运用ECMO技术挽救4月龄重症法洛氏四联症术后患儿生命。在浙南地区率先开展食道超声引导下介入治疗（零射线零创口）及微创漏斗胸、鸡胸矫治术。以通信作者、第一作者身份发表学术论文40余篇，其中SCI收录12篇。主持国家自然科学基金、浙江省自然科学基金，省科技厅、教育厅、卫生厅、温州市科技局课题多项。参与的课题获浙江省科学技术进步奖一等奖。
吴道珠
温州医科大学附属第二医院
超声科副主任医师，规培教学主任。浙江省数理医学会心脏大血管学组副主任，浙江省超声工程协会心超学组常务委员，浙江省医学会心超学组委员，温州医学会委员。曾年在德国阿莎芬堡医院进修胎儿心脏，擅长胎儿心脏疾病诊断、小儿先天性心脏病及成人心脏疾病诊断。
张新民
温州医科大学附属第二医院
心内科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。浙江省医学会心血管分会青年委员，温州市生理科学会循环生理专委会常务委员，中华医学会温州心血管分会青年委员，温州心身医学分会双心学组成员，国家住院医师规范化培训重点专业基地专科导师。参与多项国家级、省部级课题，主持厅局级课题三项，国内外发表学术论文10余篇，多次在国家级心血管会议做病例报告。