近日，中国科学技术大学附属第一医院徐健教授TAVR团队首次在ECMO支持下为一名心功能差、肾功能不全、主动脉瓣重度狭窄伴中度反流的高龄患者成功实施TAVR手术，成为安徽省首例开展此项技术的TAVR团队。面对患者高龄，复杂严重的病情，团队术前经过细致的评估，与ICU、麻醉科、心脏外科、心脏超声科、肾内科等多学科团队进行合作；术前进行充分准备，拟定各项应急预案，保证能够从容应对术中可能出现的循环崩溃、室颤、心脏停跳等危急情况；最终，手术顺利开展并取得圆满成功。
病史资料
患者为88岁男性。反复胸闷气喘，咳嗽咳痰3年，再发加重伴嗜睡7天，因“急性心力衰竭、呼吸衰竭”入院。入院后彩超提示，重度主动脉瓣狭窄，多脏器衰竭。患者病情复杂，特别是心肾功能严重衰竭（NT-proBNP>30000pg/ml，肌酐300umol/L），经心内科TVAR团队、ICU、麻醉科、心脏外科、心脏超声科、肾内科等多学科会诊，决定先行植入ECMO，在其支持下行TAVR。
彩超显示
主动脉瓣下见中度反流，Vmax 5m/s，PG 98mmHg，MPG 64mmHg。
三尖瓣口见中度反流，TRPG 63mmHg，PAP 73mmHg。
二尖瓣口见中度反流，舒张期前向血流频谱测值E峰：103cm/s，A峰：56cm/s。
LVEF：53%。
诊断结果
1.主动脉瓣重度狭窄伴中度反流；
2.左房及右心增大，左室偏大，左室壁增厚，左室收缩功能低限；
3.重度肺动脉高压伴中度三尖瓣反流；
4.中度二尖瓣反流。
术前分析
患者入院后进一步完善相关检查，予以改善心功能、利尿、抗感染、升压、维持水电解质平衡、抗凝等对症处理，住院期间症状较前有所改善。但病情复杂无法进行术前CT评估，考虑患者高龄、基础病多、心功能储备极差，STS评分11.8%，为外科手术禁忌患者，经TAVR团队及ICU等多学科团队综合评估，并与家属充分沟通，决定在ECMO支持下行TAVR手术。
手术过程
ICU先行ECMO植入，随后行TAVR，术中ECMO保证患者心率和血压平稳。
术中ECMO工作
因患者肾功能不全，考虑其预后，故无法行术前冠脉CTA及胸腹动脉CTA评估，术中采用食道超声（TEE）对主动脉窦、左室流出道、左右冠开口、STJ、升主动脉进行参数测量，决定采用VitaFlow®24mm瓣膜。
TEE测量参数
第一个瓣膜释放时，使用少量造影剂进行定位，成功释放到位，TEE示瓣膜位置和功能均良好，存在中度瓣周漏，考虑可能与ECMO的高压力有关，暂时阻断ECMO后TEE仍提示存在中度瓣周漏，手术团队决定采用瓣中瓣技术。
球囊造影
释放第二个瓣膜时，为避免影响第一个瓣膜，采用圈套器辅助技术，最终成功释放。TEE示瓣膜位置和功能良好，无瓣周漏。猪尾巴导管行主动脉根部造影示，人工瓣膜位置合适，冠状动脉开口未受影响，支架张开形态良好。
双瓣膜释放
术后送ICU进一步监护治疗，测桡动脉、左心室压力分别为：114/72mmHg、114/9mmHg。术后第2日撤除ECMO，第5日拔除气管插管，一周后转入普通病房。患者心功能得到进一步改善，肾功能逐步恢复，整体恢复良好。
多学科协作+应症施治，全力守护生命
患者术前评估提示主动脉瓣重度狭窄伴中度返流，重度肺动脉高压伴中度三尖瓣反流，中度二尖瓣反流，心脏功能储备极差。术中临时起搏器的快速起搏、球囊的预扩张及释放瓣膜过程均会使左心室负荷明显增加，超过左室代偿能力，导致低血压/低输出/低灌注、室颤及循环崩溃等恶性心脏事件，而ECMO支持能有效保障患者安全。
“患者高龄，并且心肺、肾功能都非常差，如何避免手术风险，保证手术安全是我们首要考虑的。因此，我们联合麻醉科、ICU、心脏超声、肾内科等多个科室进行讨论，大家一致认为在ECMO支持下实施TAVR，能够保持术中患者的心肺、肾功能以及基础血压稳定，为我们争取更多时间。”
如徐健教授所介绍，本例患者病情复杂，挑战这样艰难的手术，责任和风险都是巨大的；不仅要求手术团队具有精湛的操作技巧，还需要默契地多学科合作，对患者手术潜在风险进行全面评估，从而制定出一套完备的应急预案。
“ICU使用ECMO比较有经验，他们非常积极地给予我们帮助，其他科室同仁也都全力配合，大家都希望为患者提供高质量服务。也正是在一次次合作下，团队成员间的配合度越来越高，处理复杂重症患者的信心也越来越强，极大鼓舞了我们的士气！”
此外，合适的手术器械也极大助力了手术顺利开展。结合病例特点，徐健教授介绍道“手术选择植入VitaFlow®24mm瓣膜，从整个瓣膜系统来看，其支撑力、柔韧性良好，适合此类高龄患者。而从整个手术过程以及术后效果来看，加之我们中心既往使用经验，微创的瓣膜整体表现优秀。”
锐意进取，结构团队探索步履不停
中国科学技术大学附属第一医院心内科早期开展了先天性心脏病诊疗，积累了丰富经验，随后陆续开展了卵圆孔未闭封堵、结构性心脏病诊疗等方面工作，多次面对高难度复杂病例，不畏挑战，勇于攻关；顺应学科发展潮流，贴合临床需求，不断探索稳步前行。
“在结构性心脏病诊疗领域，TAVR技术发展如火如荼，随着技术普及，适应证逐渐走向低危、低龄患者，发展前景广阔。因此，我们也会持续将主动脉瓣疾病诊疗作为重点发展方向，不断打磨团队专业能力，提升水平，为更多患者提供优质诊疗服务。” 此外，徐健教授补充道，团队也将在二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣诊疗方向发力，目前院内已开展治疗三尖瓣反流的临床研究，未来还将进行更多探索。
“总而言之，不论是整个科室还是结构团队，我们都将以最饱满的热情，在救治患者的工作中全力以赴，在提升自身能力水平的道路上脚踏实地，为患者更多获益而努力。”
专家简介
徐健
中国科学技术大学附属第一医院
