近日，西南医科大学附属医院范忠才教授团队又成功为一位主动脉瓣狭窄患者完成了经导管主动脉瓣置换术（TAVR），该患者目前为在川南地区内接受TAVR手术治疗的最高龄老人。随着患者年龄的增大接受TAVR手术的难度也在不断增加，这需要术者在术中不停地关注患者各项指标变化并且对术者手术操作的精准度要求极高，微小的手术操作都可能对患者身体造成负担。术前心内科范忠才主任及诸波教授、钟毅教授、夏梦教授详细评估了病例并制定了一系列手术策略，在整个手术过程中西南医科大学附属医院心内科联合超声科、麻醉科、护理科室等多学科团队配合默契，熟练地为患者保驾护航，成功完成手术。患者植入人工瓣膜后瓣膜工作正常稳定，均未出现并发症，术后即刻患者血流动力学得到了显著改善，为患者带来更长久生存期受益和更高生活质量。
患者基本信息
患者为80岁女性，低体重36公斤，胸闷憋气余年。
经超声心动图诊断：主动脉狭窄（重度）伴反流（轻度），二尖瓣反流（中度），肺动脉瓣及三尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减低。主动脉瓣前向血流速度4.87m/s，平均跨瓣压差65mmHg。
术前评估
1.三叶式主动脉瓣，瓣叶增厚，轻度钙化，LVOT内径<瓣环内径，流出道呈收口样改状；
2.冠脉开口高度偏低，瓣叶冗长，双侧瓣叶游离缘长度＞冠脉开口下缘到瓣叶附着缘距离；
3.STJ、升主、瓦氏窦内径偏小，左室内径偏小，心室壁增厚；
4.瓣环水平夹角54°，非横位心，主动脉弓宽度、角度偏大；
5.外周入路未见明显迂曲，股动脉穿刺区域未见明显钙化斑块，降主轻度迂曲，整体血管入路直径可。
病例特点
该病人为一例典型三叶式主动脉瓣重度狭窄伴反流患者，结合瓣叶增长增厚情况，冠脉堵塞风险较高。并且根据主动脉弓形态及角度升主动脉有夹层风险。
1.三叶式主动脉瓣，瓣叶增厚，轻度钙化，流出道呈收口样改状，结合瓦氏窦、STJ，升主综合预估瓣膜锚定难度适中；
2.左、右冠开口较低，冠脉阻塞风险偏高，术中关注冠脉血流灌注；
3.非横位心，主动脉弓宽度、角度较大，预计输送器可顺利过弓；
4.左室内径偏小，心室壁增厚，可适当术前补液，术中密切关注血流动力学变化，警惕循环崩溃风险；
5.双侧入路无明显迂曲，股动脉穿刺区域未见明显钙化斑块，降主轻度迂曲，入路规范操作，小心通过，避免入路血管相关并发症。
主动脉根部评估
主动脉根部平面
瓣环上解剖结构评估
外周血管及主动脉弓解剖
手术策略讨论
1.根据外周入路情况推荐右侧股动脉作为主入路，左侧为辅助入路；
2.根据当前影像资料，推荐跨瓣角度为荐 RAO 4° CAU 5°（右窦中心位）。释放角度 RAO 22° CAU 27°（左右重合位）左右，建议释放至工作位（瓣膜2/3高度）后，调整至左冠切线位 LAO 17° CRA 21°左右进一步确定冠脉冠灌注及人工瓣膜展开形态。释放后可再次多角度进一步评估瓣膜形态；建议充分利用瓣膜系统部分及完全可回收功能，确认瓣膜基本稳定及瓣周漏效果后再完全释放；
3.根据CT测量瓣环及瓣上结构数值，推荐选择22mm球囊预扩张，AV29瓣膜；
4.患者双侧入路血管条件尚佳，升主动脉形态及角度判断有一定夹层风险，配合snare圈套器过弓。
手术过程概览:
左冠造影
右冠造影
根部造影
导丝跨瓣
瓣膜初始定位
释放至工作位造影
冠脉切线位观察冠脉灌注
调整体位再次造影，右冠灌注差
支架完全释放后，右冠造影
右冠行烟囱支架
术后造影
根部剪影
术后即刻评估
术后超声
术后几乎无压差，无反流，瓣膜正常工作。
西南医科大学附属医院心内科范忠才教授：
TAVR技术发展前期，为保证手术安全患者获益，对患者主动脉根部解剖结构要求较高。随着技术的发展更多高难度挑战病例需要去得到有效的治疗，可回收主动脉瓣置换系统手术过程中安全性更高并且给到术者足够的调整空间。针对手术难度较大瓣膜位置要求精准的病例更为有利。
专家简介
范忠才
西南医科大学附属医院
博士，教授，西南医科大学附属医院心内科主任，硕士研究生导师。主持和参与完成省级及以上科研项目20余项。发表论文50余篇，其中SCI、EI收录论文10余篇。任《临床危急重症杂志》、《西南医科大学学报》编委，中华医学会医疗事故鉴定专家，中华医学会心脏起搏与电生理专委会心律失常药物治疗学组委员，四川省医学会心脏起搏与电生理专委会副主任委员，四川省医师协会心血管内科专委会常委，四川省医促会心血管内科专委会副主任委员，四川省医促会心律失常专委会副主任委员，四川省康复医学会心血管专委会副主任委员，四川省老年医学会心血管专委会副主任委员，四川省卫生学术技术带头人，四川省学术技术带头人后备人选，四川省临床技能名师。
诸波
西南医科大学附属医院
硕士研究生，副主任医师。从事心血管内科医疗、科研、教学工作十余年，理论知识扎实、临床经验丰富，熟练掌握各种心血管疾病的诊断和治疗技术。从事心血管疾病介入诊疗工作多年，尤其擅长冠心病和结构性（先天性、瓣膜性）心脏病的诊断及介入治疗。发表论文10余篇，参与国家及市级课题多项。
钟毅
西南医科大学附属医院
博士研究生，副主任医师，硕士研究生导师。四川省医师协会心血管分会青年委员，四川省康复医学会心血管康复专委会青年委员，四川省老年医学学会介入专业委员会副主任委员；擅长冠心病，心脏瓣膜病，高血压病，心力衰竭等心血管疾病。主持及参与省部级、国家科学自然基金等各级课题多项。撰写论文数篇，以第一作者及通讯作者，发表中文核心论文及SCI论文数篇。
夏梦
西南医科大学附属医院
心内科主治医师，硕士研究生，长期从事第一线临床医疗、教学和科研工作，擅长于冠心病、先心病、心脏瓣膜病的介入诊疗。主持市厅级科研项目2项。参与教材编写1部，发表学术论文5余篇，其中以第一作者发表SCI论文4篇。