天津市第一中心医院 卢成志
上海市第十人民医院 张毅
江苏省人民医院/哥伦比亚大学医学院 王捷
在2022 AHA会议上，来自亚特兰大皮埃蒙特心脏研究所的Dr.David E.Kandzari公布了SPYRAL HTN-ON Med扩展试验的6个月随访结果。该研究旨在评估患者在高血压药物存在的情况下应用RDN降压的疗效及安全性。研究证实，RDN术后1个月内的主要不良事件及6个月内与手术相关的临床不良事件发生率均较低。
研究设计
研究结果
结果显示，研究达到了主要安全性终点，1个月内的主要不良事件（P＜0.001）及6个月内与手术相关的临床不良事件发生率均较低。对抗高血压药物使用分析的结果显示，RDN术后6个月时，假手术对照组患者的药物负荷指数显著高于RDN组（P＝0.04）。
图1. RDN术后1个月内的主要不良事件发生情况
图2. RDN术后6个月时的安全性终点
图3. 胜率分析结果
由24小时动态血压变化及药物负荷指数所构成的胜率分析显示，与假手术对照组相比，RDN组的胜率更为显著（P＝0.005）。
RDN术后6个月时，RDN组与假手术对照组的24小时动态收缩压分别降低6.5、4.5 mmHg（治疗差异为-1.9 mmHg，P＝0.12）；24小时动态舒张压分别降低4.4、3.4 mmHg（治疗差异为-0.8 mmHg，P＝0.37）。两组的诊室收缩压分别降低9.9、5.1mmHg（治疗差异为-4.9 mmHg，P＝0.001）；诊室舒张压分别降低5.2、3.3 mmHg（治疗差异为-2.0 mmHg，P＝0.04）。
图4. RDN术后6个月时血压患者
使用贝叶斯分析显示，与假手术对照组相比，RDN组有51%的优势概率，不符合贝叶斯成功阈值（97.5%）。这一分析证实，RDN术后6个月时的24小时动态收缩压降低未达到主要预设终点。
图5. 贝叶斯分析结果
研究者分析表示，出现这一结果，可能是受到Covid 19流行的影响。因为有80%入组患者是在Covid 19流行期间接受了随访，与 Covid 19发生前相比，这部分患者的基线24小时动态收缩压存在显著差异，而诊室收缩压无显著差异（P＝0.69）；同时，与RDN组患者相比，假手术治疗组患者显著增加了抗高血压药物使用量，这些因素均可能导致24小时动态血压（ABPM）的差异小于预期。
这一结果再次彰显了RDN/器械治疗高血压的临床试验主要终点的设定需要更加科学精准和可行的评估指标，仅以血压作为唯一主要临床终点可能有失偏颇，大致归纳为以下几点：
因此，SPYRAL HTN-ON MED试验RDN组与假手术对照组之间24小时动态血压无显著性差异的结果，并不令人吃惊。但使我们认识到，试验过程中必须对患者抗高血压药物的运用按符合其治疗意愿的预设方案进行严格的调整管控，是RDN临床试验至为重要的关键因素；抗高血压药物复合（负荷）指数的变化是RDN临床试验必须要回答的主要问题。
这一研究也再次提示我们，临床试验的设计尤其是主要终点的设置，一定要遵循试图回答临床重大问题、并符合受试病人治疗愿望的医学伦理，等清晰临床逻辑。基于所美敦力构建和积累的完整的证据链，或称之为证据群，其中包括Simplicity 1, 2的阳性结果、Simplicity 3的1，2，3年的阳性结果，Spyral -Off Med的阳性结果、Simplicity Global Registry 3000病人随访三年的阳性结果，等等；现在只是Spyral-On Med试验中的一个主要临床指标不达标，但其他临床终点都达标；所以Symplicity Spyral系统被美国FDA批准应当没有大的悬念。但作为一个突破性疗法，RDN治疗高血压领域尚处于其早期阶段，有众多问题未被回答，仍需更多RCT研究提供循证医学证据加以进一步的完善。
专家简介
卢成志
天津市第一中心医院
二级教授，主任医师，国务院特贴专家。现任天津市第一中心医院心内科主任。南开大学及天津医科大学博士生导师。天津医学会心血管分会副主任委员，天津市医师协会心血管分会副会长。中国医师协会心血管分会委员，中国医师协会高血压分会常务委员；中国医促会心血管分会常委；海峡两岸医药卫生交流协会心血管分会常委天津市心脏康复专委会主委；天津市心脏协会常务理事，高血压及心力衰竭专委会主委。天津医药编委，中华心力衰竭和心肌病杂志编委，Cardiovascular innovation and application(CVIA)编委。
张毅
上海市第十人民医院
MD, PhD, FACC, FESC。上海市第十人民医院泛血管病中心主任，同济大学研究员、副教授、博士生导师，同济大学临床流行病学与循证医学研究所副所长，中华医学会内科学分会青年副主任委员，中国心血管医生创新俱乐部执行委员，上海医学会心血管病分会高血压学组副组长，上海市优秀技术带头人。
美国心脏病协会委员（FACC），欧洲心脏病协会委员（FESC），欧洲高血压协会（ESH）委员，任《中国心血管病研究杂志》、《中国循证医学杂志》和《中国介入心脏病杂志》青年编委，任Frontiers in Cardiovascular Medicine杂志副主编，任Journal of Personalized Medicine杂志、Vascular Health and Risk Management杂志编委，任Hypertension、Artificial Intelligence Review等杂志的审稿人，申请21项国家发明专利，5项授权，1项已转化。
王捷
江苏省人民医院
毕业于纽约医学院，在杜克和哈佛大学博士后/临床训练。曾担任美国哥伦比亚大学助教授、副教授，南京大学教授，南京大学医学院院长，美国 Skirball 心血管研究中心主任, 江苏省临床医学研究院/江苏省人民医院常务副院长、副院长等。现为江苏省临床医学研究院/江苏省人民医院教授。已发表专业论文, 论著及摘要两百余篇, 拥有五十余项专利。任美国、英国及日本多家权威专业刊物的编委和评审。且发起和参与了十家以上创新医疗器械和生物医药公司。