领域进展 | 王威&高磊：冠状动脉钙化结节诊疗进展
2022-11-23 19:19

作者：王威  高磊

中国人民解放军总医院

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）常见的原因包括斑块破裂、斑块侵蚀以及钙化结节。其中，钙化结节并不是最常见的，但钙化结节与靶病变失败、再发ACS等主要不良心血管事件的发生密切相关，有研究显示，支架置入后82.4%的靶病变失败是钙化结节导致的[1]。

过去由于钙化结节发生率较低，又缺乏有效的介入治疗手段，对于钙化结节的研究相对较少，而近年来人们发现钙化结节在合并高血压、慢性肾病或支架术后的老年人中更为常见，随着人口老龄化的到来和医疗技术的进步，钙化结节不再罕见，也不再是心血管介入治疗的禁地，对钙化结节的研究也就有了特别的现实意义。

1. 钙化结节的发生机制

钙化结节是指冠状动脉内火山口样隆起、突出的致密钙化结节，可伴有纤维帽破裂和血栓形成。钙化结节最常见于右冠中段，其次为前降支和回旋支。在整个心动周期中，右冠的血管动度较大，外部机械应力也较大。在周围刚性的胶原钙化成分和外部机械应力共同作用下，如同被门挤碎的核桃，抗拉强度较低的坏死核心钙化成分破裂为大量碎片损伤毛细血管，造成斑块内出血，斑块体积迅速增大并突入管腔，破坏纤维帽和内皮，形成钙化结节（图1）[2]。

图1 钙化结节发生机制

2. 钙化结节的诊断

钙化结节影像诊断技术包括冠状动脉计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography, CTA）、冠状动脉造影（coronary angiography, CAG）、血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）、光学相干断层成像（optical coherence tomography, OCT）等，这些检查各有其独特优势（表1）[3, 4]。

表1 钙化结节的影像诊断

其中，CTA是无创检查，可以作为钙化结节的初筛手段。CAG费用较低，可以为启动IVUS、OCT等腔内影像检查提供决策支持。IVUS和OCT等腔内影像检查是诊断钙化结节的金标准，OCT的分辨率更高，但红色血栓在OCT下的特征与钙化结节伴血栓形成时的特征类似，需要进行鉴别（表2）。

表2 红色血栓与钙化结节的鉴别

3. 钙化结节的治疗

腔内影像使得钙化结节的诊断不再困难，而恰当的斑块修饰则是治疗钙化结节的关键。钙化结节是支架膨胀不全的独立危险因子，在基于IVUS的钙化评分系统中，有钙化结节则赋1分，2分及以上就要考虑进行斑块修饰[5]。常见的斑块修饰技术包括冠脉斑块旋磨术（coronary rotational atherectomy, CRA）、准分子激光冠脉成形术(excimer laser coronary angioplasty, ELCA)、冠状动脉血管内碎石术(intravascular lithotripsy, IVL)等（表3）。

表3 钙化结节的斑块修饰

斑块旋磨术、激光成形术和血管内碎石术各有优势，在钙化结节的治疗中，需根据实际情况灵活搭配使用（图2）[6]。

图2 钙化结节斑块修饰策略

过去由于技术手段有限，对钙化结节的认识不够全面，对钙化结节的治疗也往往伴随着支架膨胀不全和血管破裂等风险。如今，在钙化结节的诊断和治疗方面，腔内影像技术和斑块修饰技术成为介入医生的两大利器，挑战钙化结节的介入医生越来越多，进一步规范钙化结节的诊断和治疗也亟待提上日程。

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参考文献：

[1] SATO Y, FINN A V, VIRMANI R. Calcified nodule: A rare but important cause of acute coronary syndrome with worse clinical outcomes [J]. Atherosclerosis, 2021, 318: 40-42. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2020.12.009.

[2] TORII S, SATO Y, OTSUKA F, et al. Eruptive Calcified Nodules as a Potential Mechanism of Acute Coronary Thrombosis and Sudden Death [J]. J Am Coll Cardiol, 2021, 77(13): 1599-1611. doi: 10.1016/j.jacc.2021.02.016.

[3] LI J, LI J, JIAN Z, et al. Serum marker and CT characteristics of coronary calcified nodule assessed by intravascular ultrasound [J]. BMC Cardiovasc Disord, 2022, 22(1): 475. doi: 10.1186/s12872-022-02931-z.

[4] OKAMURA A, OKURA H, IWAI S, et al. Incidence and prognostic impact of the calcified nodule in coronary artery disease patients with end-stage renal disease on dialysis [J]. Heart Vessels, 2022, 37(10): 1662-1668. doi: 10.1007/s00380-022-02076-1.

[5] ZHANG M, MATSUMURA M, USUI E, et al. Intravascular Ultrasound-Derived Calcium Score to Predict Stent Expansion in Severely Calcified Lesions [J]. Circ Cardiovasc Interv, 2021, 14(10): e010296. doi: 10.1161/circinterventions.120.010296.

[6] SHLOFMITZ R A, GALOUGAHI K K, JEREMIAS A, et al. Calcium Modification in Percutaneous Coronary Interventions [J]. Interv Cardiol Clin, 2022, 11(4): 373-381. doi: 10.1016/j.iccl.2022.06.001.

专家简介

王威

中国人民解放军总医院

医学硕士，主治医师。现工作于中国人民解放军总医院第六医学中心心血管病医学部。致力于冠心病介入治疗新技术及支架内再狭窄等研究。在冠心病介入治疗、心血管危重症急救等方面积累了丰富的临床经验。参与国家级课题1项，参与军队课题1项，以第一作者或通讯作者发表学术论文8篇，其中SCI收录论文1篇，统计源期刊收录论文7篇，SCI收录论著单篇最高影响因子8.079分。

高磊

中国人民解放军总医院

医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，解放军总医院心血管病医学部重症医学科副主任，美国哈佛大学医学院高级访问学者。专业特长与方向是腔内影像技术指导复杂冠心病介入治疗，尤其是光学相干断层扫描OCT指导急性冠脉综合征、支架内再狭窄病变等介入治疗。在冠心病介入治疗、心血管危重症急救、高血压、心力衰竭药物治疗等方面积累了丰富的临床经验。个人完成冠心病介入诊疗手术5000余台，成功救治心血管危重患者1000余例。第一完成人承担国家自然科学基金2项，省部级课题1项，医院科技扶持基金2项。获得中国产学研合作创新成果一等奖1项，解放军总医院科技进步一等奖1项，二等奖2项。2014至2015年公派出国赴美国哈佛大学附属麻省总医院从事冠心病临床研究工作。以第一作者或通讯作者共发表SCI论文15篇，累计影响因子46.6，单篇最高影响因子9.5。主编科普专著《漫谈心肌梗死》1部，副主专著1部，参编专著3部。获得实用新型专利2项。目前担任中华医学会心血管病分会危重症学组委员，中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员、《中华老年多器官疾病杂志》编委等职。

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