作者：陈翔
点评：王焱
厦门大学附属心血管病医院
2022年11月27日，PCR London Valves 2022召开期间，Philipp Lurz教授公布了bRIGHT真实世界研究中，通过TriClip™和TriClip™ G4系统治疗三尖瓣反流（TR）前200例患者的基线情况和1年随访结果。
bRIGHT研究结果显示，TriClip™和TriClip™ G4系统用于TR治疗具备良好的安全性和有效性，并能以较低的不良事件风险持续降低MR。
bRIGHT研究提供的真实世界数据进一步证实了TriClip™和TriClip™ G4系统在治疗TR患者中的有效性，为TR患者TR降低和心脏功能改善均能带来持续的收益。
研究背景
TriClip™ G4 系统建立在此前TriClip ™系统之上，增加了NTW和XTW两种更宽尺寸的夹子，抓捕区域增宽了50%（见图1）。本项bRIGHT真实世界研究旨在确认TriClip™和TriClip™ G4系统在欧洲真实世界应用中的安全性和有效性。
研究设计
bRIGHT是一项前瞻性、多中心、单臂真实世界研究，预计共纳入来自欧洲30家临床中心至少500名接受TriClip™和TriClip™ G4系统治疗的TR患者。主要入选标准为经药物治疗仍具有临床症状，且外科三尖瓣手术高危的重度TR患者。主要排除标准为严重肺动脉高压（收缩期肺动脉压＞60 mmHg）和严重二尖瓣反流（MR）。主要终点是即刻手术成功率（出院时TR等级降低至少1级），次要终点是术后1年全因死亡率或三尖瓣再介入治疗/再手术率。此外，研究也评估了术后1年主要不良事件发生率（MAE），TR分级变化（所有超声结果均由超声心动图核心实验室进行评估）、NYHA心功能分级变化以及KCCQ-OS生活质量评分变化。
研究结果
基线资料
此次大会公布了前200例患者的基线资料，入选患者年龄总体偏大（78±8岁），男女比例基本一致（49% vs 51%），NYHA III/IV患者占到81%，其中89%为功能性TR；基线时，多数患者合并有极重度TR（64.1%）和瀑布样TR（27.7%），多数患者在基线时合并高血压（85%）和房颤（84%），部分合并左心介入干预史（25%）、冠脉搭桥手术史（14%）、外科瓣膜手术史（14%）、糖尿病（21%）和慢性肾脏疾病（39%）。值得注意的是，有23%的患者有永久性起搏器或植入式心律转复除颤器（ICD）（见图2）。
图2 bRIGHT真实世界研究200例患者的基线资料
主要终点
术后1年，23例（11.5%）患者出现了MAE事件，其中16例（8%）患者为心源性死亡。心肌梗死、卒中和新发肾衰的发生率分别为1.0%，1.5%和2.5%。1例（0.5%）患者由于器械相关不良事件进行了非选择性心血管手术。术后1年，患者全因死亡率为11.0%，三尖瓣再介入治疗率为3.5%，三尖瓣再手术率为2.5%，有23例（11.5%）患者出现大出血。单瓣叶夹持发生率仅为3.0%；无器械相关血栓事件发生（见图3）。
图3 术后1年安全性终点
次要终点
术后1年全因死亡率或三尖瓣再介入治疗/再手术率为17.6%，远低于预设的目标值（29%，P <0.0001）（见图4）。
图4 术后1年次要终点
超声结果
通过将患者超声结果进行配对分析（基线，出院时和1年随访均具有相应数据），结果发现，出院时，88%例患者TR等级降至中度及以下，与基线时相比，差异具有明显的统计学意义（P<0.0001）。1年时，TR等级在中度及以下的比例仍维持在86%的水平，与出院时无明显差异（P=0.6578）。此外，与基线时相比，1年随访时患者的三尖瓣瓣环直径（P = 0.0027）和右室舒张末期直径（RVEDD）（P = 0.0006）均得到了一定程度的改善（见图5）。
图5 TR改善程度持续至1年随访
临床结局
NYHA心功能分级结果显示，1年时，心功能分级I/II级患者占比高达77%，相较基线时心功能显著改善；KCCQ-OS生活质量评分结果显示，患者生活质量相较基线时提高了21±27分（P<0.0001）（见图6）。此外，1年时，心衰住院率由0.57/人年降低至0.32/人年（P=0.0004），降低程度高达44%（见图7）。
图6 术后1年临床结局显著改善
图7 术后1年心衰住院率明显降低
亚组分析
按照出院时TR降低程度分组进行亚组分析，结果显示，出院时TR等级在重度及以上的患者，1年时死亡率为26.1%，出院时TR等级在中度及以下的患者，1年时死亡率为7.9%，差异具有统计学意义（P=0.0015），结果表明，通过器械治疗将患者TR等级降低至中度及以下能够降低患者1年内死亡的风险（见图8）。
图8 出院时TR降低程度影响1年死亡率
研究结论
bRIGHT是首个评估TriClip™和TriClip™ G4系统进行经导管三尖瓣缘对缘修复（TEER）治疗的真实世界研究，研究进一步确认了TriClip™和TriClip™ G4系统在欧洲真实世界应用中的安全性和有效性。与TRILUMINATE™研究结果相似，即使基线时TR程度较重，通过TriClip TEER治疗能够持续降低TR。大部分患者NYHA心功能分级在1年时均得到了持续改善。bRIGHT研究将继续完成500例患者，并进行为期5年的随访。
讨论
bRIGHT研究结果表明了TriClip™和TriClip™ G4系统巨大的临床价值，在持续降低TR的同时，不良事件的发生率也较低。同时，患者1年随访时的死亡率达到了预设的目标值水平，心衰住院率也明显降低。心功能和生活质量均得到了明显改善。bRIGHT研究进一步确立了TEER治疗对TR患者的临床益处。目前TriClip™仍未通过美国FDA批准，正在进行的TRILUMINATE™ Pivotal研究将进一步评估TriClip™的临床获益。
王焱教授点评：
三尖瓣既往作为“被遗忘的瓣膜”，现有的治疗方式非常有限，外科围手术期死亡率在8-10%1。TRILUMINATE™研究6个月2和1年的随访结果3都展示了经导管三尖瓣TEER技术的安全性和有效性。而与TRILUMINATE™研究的结果相似，bRIGHT研究1年随访时，也取得了良好的结果。
由于器械的改进，术者操作技术的提升，超声技术的进步，未来的研究可使得应用于更大GAP的患者；此外，无论基线TR严重程度，通过TriClip™系统均能够持续地降低术后TR，未来可纳入更多基线TR更加严重的患者，另外，如何更加有效地降低术后残余TR，以降低此类患者的死亡率也是重要的思考方向。最后，bRIGHT研究也存在一定的局限性：
研究中并未展示GAP宽度，植入夹子的数量及术后三尖瓣跨瓣压差变化，这些是会影响到术后三尖瓣狭窄以及患者长期预后的重要因素；
另外，三尖瓣逆流也是评估体循环淤血严重程度的重要指标。肝静脉逆流改善还可减轻患者胃肠道淤血情况，影响患者食欲，从而改善患者生活质量。本研究未公布三尖瓣逆流是否改善的相关数据。
此外，由于bRIGHT研究是一项真实世界研究，患者的异质性相对较大，一些复杂的三尖瓣解剖形态比如Type IV型三尖瓣4, 瓣叶GAP 超过7.2mm的TR，主动脉瓣/二尖瓣金属瓣置换术后TR是否能够真正从TEER治疗中获益仍需要进一步的研究证明。
bRIGHT研究作为目前样本量最大三尖瓣TEER治疗的真实世界的研究结果证实了其广泛的应用前景，通过新的介入治疗手段，将使得更多患者获益。
参考文献：
1. Asmarats L, Puri R, Latib A, et al. J Am Coll Cardiol. 2018 Jun 26;71(25):2935-2956.
2. Nickenig G, Weber M, Lurz P, von Bardeleben RS, et al. Lancet. 2020 Mar 14;395(10227):870.
3. Lurz P, Stephan von Bardeleben R, Weber M, et al. J Am Coll Cardiol. 2021 Jan 26;77(3):229-239. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.038.
4. Hahn RT, Weckbach LT, Noack T,et al. JACC Cardiovasc imaging 2021;14:1299–305。
专家简介
王焱
厦门大学附属心血管病医院
院长，香港大学医学博士、教授、主任医师、博士生导师。FACC、FESC、FSCAI，国家卫生健康突出贡献中青年专家，中华医学会心血管分会全国委员，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组副组长，海峡两岸医药交流协会心血管分会主任委员，中国胸痛中心执行委员会副主任委员，中国医师协会胸痛专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心血管高血压病分会副主任委员，中国老年学学会老年医学委员会心血管病专家委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会心血管病管理专业委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，中华医学会福建省心血管病学分会委员，中国胸痛中心联盟千县工程胸痛中心委员会委员。
陈翔
厦门大学附属心血管病医院
医学博士，主治医师。美国心血管造影与介入学会会员（FSCAI）中国病理生理学会会员，厦门大学医学院MBBS讲师，EHJ中国青年编委，CVIA青年编委。擅长复杂冠心病、心脏瓣膜病的微创介入治疗。承担和参与多项国家级及地市级课题研究。发表多篇SCI，第一作者单篇最高影响因子11.195（JACC interv）。