病例荟萃第三十期 | 兰永昊:Telescope™在桥血管迂曲病变中的应用

兰永昊  北京积水潭医院


简要病史


患者女性,70岁。

主因间断胸闷憋气1年,加重1天入院。

现病史:患者1年余前无明显诱因出现胸闷,伴有心悸、喘憋、头晕,与活动有关,夜间可平卧入睡,无胸痛、放射痛,无咳嗽、咳痰,无反酸、烧心,无恶心、呕吐,近1月患者症状加重,伴有头晕,卧床休息后好转,无头痛及视物旋转,无跌倒,无活动不利及言语不清,半年前在我院行冠脉造影检查示左前降支近中段弥漫性斑块伴钙化,最重狭窄95%,左回旋支散在斑块,0MI近段狭窄90%,远段狭窄95%,右冠状动脉散在斑块,近段瘤样扩张,第一转折后狭窄5%,PL远段慢性闭塞,对LAD植入支架1枚。术后规律冠心病药物治疗。1天前患者无明显诱因再次出现心悸,胸闷,伴出汗,无明显胸痛,无呼吸困难。急呼120来我院急诊,查心电图未见明显ST段改变,心肌酶正常,考虑不稳定性心绞痛,为进一步诊治收入我科。

既往史:高血压病史20余年,长期口服络活喜治疗。

主要危险因素:高血压病、糖尿病、吸烟、肥胖。


检查结果

【体格检查】

双肺呼吸音稍粗,无干湿啰音,心律齐,未闻及瓣膜杂音,腹软无压痛,双下肢不肿。无其他阳性体征。

【实验室检查】

甘油三酯2.1mmol/L,低密度脂蛋白1.83mmol/L,高密度脂蛋白1.08mmol/L。

糖化血红蛋白7.0mmol/L。

肌酐66umol/L。

尿酸357umol/L。

临床诊断

【临床诊断】

不稳定型心绞痛

冠状动脉粥样硬化性心脏病

心功能II级(NYHA分级)

高血压病

2型糖尿病

【用药情况】

阿司匹林肠溶片

硫酸氯吡格雷片

盐酸伊伐布雷定片

达格列净片

阿托伐他汀钙片

苯磺酸氨氯地平片

冠脉造影

RCA重度钙化、扩张伴狭窄

主动脉窦很宽,造影导管需坐到窦底才能送至LM开口.LAD重度钙化伴斑块,LCX远段80%狭窄。

使用SAL指引导管,送2.0mm预扩张球囊可通过狭窄病变,但2.5mm预扩张球囊已无法通过第一转折,SAL指引导管会被顶飞。

手术策略和器械选择

手术策略

RCA粗大,第二转折重度狭窄,狭窄处伴有钙化,先查IVUS明确病变特点。

同时根据IVUS测量斑块特点和管腔面积,决定支架大小和长度。

然而送球囊时发现,预扩张球囊通过时就有明显阻力表现,IVUS完全无法通过。


Telescope™导引延长导管的操作过程及优势

SAL指引导管送至RCA开口,然而送球囊时发现,预扩张球囊通过时就有明显阻力表现,IVUS完全无法通过。

由于SAL指引导管支撑力不足,球囊无法通过,故考虑使用Telescope™导引延长导管增强支撑力。

使用Telescope™导引延长导管后,可以跨过第一转折钙化病变,将切割球囊送至中段。

送切割球囊时指引导管与Telescope™导引延长导管仍会被顶出,支撑力不足。

回撤切割球囊同时回撤指引导管以扩近段。

Telescope™导引延长导管辅助下,IVUS可送至第二转折后

从IVUS看,RCA重度钙化,狭窄部位有明显的环形钙化

送支架时发现支架很难到位,不断尝试调整Telescope™导引延长导管。从图中可看到,指引导管已变形,向窦低移动,Telescope™导引延长导管受阻力影响反向推动。

送后扩张球囊至病变部位,Telescope™导引延长导管、指引导管均被推开,此时回撤Telescope™导引延长导管,反而反作用于球囊通过狭窄病变。

RCA最终成像效果非常满意


PCI术后结果及随访

患者RCA粗大,容易发生无复流慢血流,此次使用Telescope™导引延长导管过程中,未发生无复流慢血流等。

RCA存在钙化结节,在扩张时容易出现球囊破解或卡顿。


经验体会及总结

  • Telescope导引延长导管输送至血管指定位置时相对更顺滑,更容易到位;

  • 输送其他器械通过Telescope导引延长导管时更为通畅,不易嵌顿和剐蹭;

  • 头端相对更柔软,安全性更好;

  • 遇到通过困难时,可根据指引导管形态,适当回撤Telescope™导引延长导管可起到辅助器械前送的目的。

专家介绍

-  兰永昊  -

北京积水潭医院心内科


主治医师,毕业于北京大学医学部 硕士。

主要方向:冠状动脉介入治疗、冠状动脉腔内影像、功能学评价等。

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