卢志南 宋光远
安贞医院心脏瓣膜病介入中心
自从2020年6月，MitraClip在中国上市以来，经导管二尖瓣介入治疗在我国进入了快速发展的轨道。虽然起步较晚，但无论在高清影像导航、手术器械发展以及应对复杂病变领域，我国的结构性心脏病专家均迅速汲取国际经验，在临床实践中表现出了非凡的智慧和创新意识。近日，安贞医院心脏瓣膜病介入中心宋光远教授团队在《Circulation：Cardiovascular Imaging》报道首次报道采用MitraClip成功救治非同寻常的心源性休克病例1，为经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）适应症的扩展做出了开拓性的探索！
病例介绍
82岁，女性，因“劳力性呼吸困难2月余，加重伴心慌8小时”入院。病程中患者无发热、寒战或其他感染征象。
体格检查
体温正常，血压 98/60 mmHg，心率 130bpm，双肺满布湿性啰音，心律绝对不齐，可闻及病理性第三心音，心尖部可闻及3/6收缩期杂音。SO2: 93%。
辅助检查
胸片：双肺水肿；
心电图: 快速房颤，广泛ST段压低；
经胸超声心动图：双房扩大，二尖瓣反流（重度），三尖瓣反流（轻度），LVEF 45%, 心室大小正常，无心肌肥厚，无室壁运动异常。
化验检查
NT-proBNP: 2548 pg/ml （参考值 < 400 pg/ml）；
TNI: 0.07 ng/ml (参考值 < 0.05 ng/ml)；
血常规，血生化，ESR, CRP, 其他感染免疫指标均正常。
诊疗经过
患者入院后迅速出现低血压，四肢湿冷以及意识模糊，转入重症监护室行气管插管和机械辅助通气，给予静脉推注利尿剂和正性肌力药物持续泵入后，西地兰静推控制心室律后，患者血流动力学逐渐稳定，BP 升至110/70mmH左右，心室率下降至70bpm左右，心电图ST段恢复到基线水平，遂拔出气管插管，完善冠脉造影未见明显狭窄。经食道超声心动图（TEE）提示二尖瓣环扩大，二尖瓣后叶脱垂合并瓣叶穿孔（椭圆形穿孔 4.1*5.6mm，位于P1-P2区） （图1）。
图1二尖瓣脱垂合并瓣叶穿孔引起严重二尖瓣反流(MR)
A. 经食道超声心动图 (TEE)- 2D影像提示二尖瓣后叶脱垂合并瓣叶穿孔；B. TEE-2D彩色多普勒提示两束二尖瓣反流束，分别来自于二尖瓣脱垂和二尖瓣穿孔；C. 3D enface视图提示二尖瓣后叶穿孔，内侧有脱垂病变；D. 3D 彩色多普勒超声提示MR来源和严重程度；E.术前左肺静脉频谱可见收缩期逆向波；F.术前右侧肺静脉频谱可见收缩期逆向波；G. 3D TrueVue视图显示二尖瓣后叶穿孔合并脱垂病变；H. 3D TrueVue彩色多普勒显示MR来源和严重程度。
诊断
由于该患者既往无感染性心内膜炎的病史，既往无手术及外伤史，考虑该患者的诊断为：退行性二尖瓣病变；二尖瓣脱垂；原发性二尖瓣穿孔；心房颤动；二尖瓣反流（混合病因，重度）；心脏扩大；心源性休克。
治疗策略
该患者高龄，虚弱，心功能差，血流动力学不稳定，外科手术高危。高质量的经食道超声影像提示后叶脱垂和穿孔病变的总宽度是18mm，二尖瓣瓣口面积 5.19cm² ，经过核心实验室全面细致分析患者的MV解剖学特征 (表1)，心脏团队决定采取经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER）的方式治疗该患者，术前拟定了三种手术策略（图2）：
(1) 首先钳夹脱垂病变稳定瓣叶活动，然后再放置第2枚clip覆盖穿孔病变。这种策略为了完整覆盖穿孔病变，两个clip可能不能贴合紧密，之间有残余MR（图2A）；
(2) 首先钳夹穿孔病变，再钳夹脱垂部位。这种策略要求在钳夹穿孔病变时必须保证一次或两次就得成功，否则多次抓捕会造成瓣叶损伤加重，导致更加严重和复杂的二尖瓣反流，而活动度较大的瓣叶给手术将带来极大挑战（图2B）;
(3) 用两个clip分别夹合穿孔两侧的脱垂病变，然后采用血管塞或先心病封堵器堵住穿孔。目前文献有对于二尖瓣穿孔经导管治疗的个案报道，但是风险是二尖瓣瓣口狭窄，封堵器造成严重的溶血或封堵器脱落（图2C）。
表1 二尖瓣解剖学特征
图2 经导管二尖瓣缘对缘修复术治疗二尖瓣脱垂合并穿孔病变的策略
A. 第1个clip夹合脱垂病变并稳定瓣叶，第2个clip覆盖穿孔病变；B. 第1个clip夹合至瓣叶根部充分覆盖脱垂病变，第2个clip在medial侧紧贴第一个clip夹合脱垂病变；C. 两个clip分别夹合穿孔两侧的脱垂病变，增加瓣叶稳定性，再采用血管塞或房/室间隔缺损封堵器封闭穿孔。
经过权衡风险利弊，我们选择了第一种策略。首先选择XTR置于P1-P2区脱垂病变，稳定瓣叶活动，然后第二个XTR紧贴这第一个clip覆盖穿孔病变。术后仅在第2个clip周围残余少量MR, 未出现二尖瓣口狭窄（二尖瓣平均跨瓣压差4mmHg）。患者血流动力学显著改善，血压升至120/70 mmHg（图3）。
图3 经导管二尖瓣缘对缘修复术治疗二尖瓣脱垂合并瓣叶穿孔引起的严重二尖瓣反流（MR）
A. 第一个夹子置于内侧二尖瓣脱垂病变；B. TEE-2D彩色多普勒显示外侧穿孔病变残余MR; C.3D enface视图显示第一个XTR钳夹脱垂病变后稳定瓣叶活动，有利于置入第2个夹子治疗内侧穿孔病变；D. 3D 彩色多普勒超声显示一个夹子置入后残余MR机制和严重程度较前减轻；E. 第二个夹子置入治疗穿孔病变，与第一个夹子平行紧靠，前后瓣叶钳夹稳定对称；F. 第二个夹子置入后2D彩色多普勒超声显示仅在两个夹子之间有少量残余MR；G. 3D enface视图显示两个夹子平行排列，组织桥稳定, 二尖瓣脱垂和穿孔病变均修复成功；H. 3D彩色多普勒显示两个夹子之间少量残余MR；I. 术后左肺静脉血流频谱收缩期逆向波消失；J. 术后右肺静脉血流频谱收缩期逆向波消失；K. 3D TrueVue视图显示第一个夹子钳夹二尖瓣脱垂病变成功，瓣叶活动程度较前下降；L. 3D TrueVue彩色多普勒两个夹子平行排列，组织桥稳定，二尖瓣脱垂和穿孔病变均修复成功。
随访
3个月随访，患心功能II级，症状明显改善，可爬楼3层，6分钟步行距离 325m。复查TTE瓣叶组织稳定，仍是少量MR（图4）。
图4 经导管缘对缘修复术后3个月随访
A. 经胸超声心动图显示两个clip稳定; B. 彩色多普勒超声显示仅在第2个clip周围有少量二尖瓣反流；C. 平均二尖瓣跨瓣压差4mmHg提示术后无二尖瓣狭窄。
讨论
这是国际上首次报道采用MitraClip成功治疗二尖瓣脱垂合并瓣叶穿孔且出现心源性休克的案例。二尖瓣穿孔一般见于感染性心内膜炎、风湿免疫疾病造成的原发性瓣叶损害2, 3，或继发于外科术后4, 5、经导管主动脉瓣置换术后的瓣叶损伤6。当引起临床症状或血流动力学发生改变时，推荐外科手术修复二尖瓣穿孔。对于外科手术高危的患者，目前文献上也报道了经导管介入治疗的方案，主要包括：血管塞封堵；房间隔缺失封堵器或室间隔缺损封堵器进行封堵7；也有的术者为了稳定瓣叶活动，先使用MitraClip进行缘对缘钳夹7, 8，再用封堵器进行封堵。虽然这些方法具有一定的创新性，但是仍然存在器械脱落、溶血、栓塞和LVOT梗阻的风险9, 10。目前没有任何一种经导管介入治疗器械专门针对二尖瓣穿孔，介入医生需要结合患者病变特征采取创新性的个体化手术策略出奇制胜，挽救患者。通过此例患者，我们越来越深刻体会到：
TEE在对于诊断二尖瓣反流的病因至关重要，尤其是复杂二尖瓣反流，高质量的TEE影像是明确诊断的关键；
灵活运用2D和3D多模态影像对二尖瓣解剖进行精准评估是TEER筛选患者的法宝利器；
应对复杂病例，超声专家与介入专家心意相通，精准导航是获得完美结局的定海神针！
专家简介
宋光远
首都医科大学附属北京安贞医院
安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任，教授，博士生导师。擅长主动脉瓣狭窄/反流、二尖瓣狭窄/反流，肺动脉瓣狭窄/反流，以及三尖瓣关闭不全等心脏瓣膜病的介入治疗，心房颤动左心耳封堵术，复杂冠心病的介入治疗。担任中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长，亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员，世界中联专业委员会心血管介入协会常委，中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员，长城心脏病学大会日程委员会委员，中国结构周核心工作组秘书长，美国心脏病学院（ACC）复杂冠心病介入介入导师，复杂冠脉 CTO 介入治疗-正向内膜下重回真腔技术（ADR）认证术者，全球 TAVR（启明、微创、沛嘉、爱德华等）带教专家，全球 LAAC（波士顿科学等）带教专家。2015.02-2016.07美国Cedars Sinai Medical Center 博士后学习，累计完成瓣膜病介入治疗超过 1000 例，累计完成房颤左心耳封堵术超过 200 例，其中 LAAO+PCI 一站式治疗 50 余例，累计完成复杂冠脉介入治疗超过 5000 例，主持结构性心脏病影像核心实验室，目前完成 CT 和超声分析 3000 余例，带教省级医院横跨 30 余省市 60 余家。主持国家自然基金，国家自然青年基金、教育部博士点基金、北京市科委创新基金、协和青年基金等多项课题。发表论文 20 余篇，共计他引超过 110 次，最高单篇 SCI 影响因子超过 20发表文章质量高。63.2%的文章均发表在《我国高质量科技期刊分级目录》收录的期刊中，21%的文章位于 T1 区（国际一流期刊），31.6%的文章于 T2 区（国际知名期刊），主译《心脏导管手册》，《结构性心脏病介入治疗》，主编《结构性心脏病集萃 2020》。