2022年12月（总第12期）
二尖瓣关闭不全（MR）是最常见的心脏瓣膜疾病之一，根据发病机制主要分为原发性和继发性两类。严重MR导致心衰，经典治疗方式是外科二尖瓣修复和置换手术。临床上，由于高龄高危等原因未经外科手术治疗的患者众多，预后均较差。面对无法耐受外科手术或外科手术高危的患者，微创的经导管二尖瓣治疗技术能够发挥巨大优势，缘对缘修复TEER技术已在临床逐步推广，但仍有大量MR患者由于病理解剖结构、心脏功能等因素不适合TEER技术，且TEER术后耐久性和未来进一步干预措施的缺陷也是需要回答的问题。经导管二尖瓣置换术（TMVR）是二尖瓣疾病微创治疗技术发展的另一个重要方向。TMVR病理适应症更广，技术路线更明确，是目前技术和器械研发的热点。但现阶段TMVR仍是一项具有挑战性的手术，解剖结构评估要求高，技术难度较大。目前已有部分国产二尖瓣介入瓣膜器械进入临床试验阶段。在此分享1例应用上海纽脉医疗Mi-thos经导管二尖瓣置换系统治疗重度二尖瓣关闭不全病例。
基本信息
患者女性，77岁，主诉：心悸、气短、胸闷2年，活动后明显加重。前期辅助检查提示：重度二尖瓣关闭不全，大量反流；三尖瓣关闭不全，少-中量反流；LVEF25%，收缩功能明显减低。房颤心律、完全性左束支传导阻滞；重度混合型通气功能障碍；肾功能不全；心功能IV级。STS评分：Risk of Mortality 9.865%。
术前超声
超声显示二尖瓣瓣上大量反流并开放受限
术前心功能EF=25%
二尖瓣环与主动脉瓣环夹角120.8°
术前CT评估
手术策略
根据患者术前情况，高龄女性，术前心功能差，一般情况差，不能耐受外科手术。根据CT及超声评估结果，二尖瓣环最长周长111.8mm，TMVR模拟植入后流出道剩余面积Neo-LVOT为 691.2mm²，最佳穿刺点在 6-7 肋间隙之间，左侧乳头下方，未见肋骨遮挡。解剖结构适合经心尖TMVR手术。术中拟采用第六肋间隙经心尖入路，植入43mmMi-thos经导管二尖瓣，术中瓣膜释放选择投照体位RAO27°，CRA28°。
术中操作
左心室造影，标记二尖瓣瓣环水平，左房测压39/15mmHg。
DSA引导下经心尖送入Mi-thos输送系统至二尖瓣瓣环上约1cm处后逐步释放左房伞盘。
在释放角度下，观察Mi-thos左房侧伞盘，同时在超声引导下将伞盘后退紧贴瓣环水平，快速起搏至140次/分时释放瓣膜。
术后左心室造影，显示无二尖瓣反流及瓣周漏，左房测压19/10mmHg。
食道超声提示二尖瓣位置良好，未见瓣周漏。
术后CT及三维重建
编者语
经导管二尖瓣治疗技术将是继TAVR手术后结构性心脏病领域发展的重要方向。目前国内外未经外科手术治疗的二尖瓣疾病患者众多，预估存量患者远超主动脉瓣疾病患者。然而，由于二尖瓣解剖结构及生理功能复杂，经导管技术及器械研发难度大。TEER技术近年来快速发展对二尖瓣关闭不全，特别是部分原发性二尖瓣关闭不全患者近期治疗效果满意。但仍有大量MR患者不适合TEER手术，而经导管二尖瓣置换TMVR则有望从另一个治疗方向解决此类问题。TMVR通过置换瓣膜的思路，适应症相对更大，覆盖MR病理类型更多，但也存在新的问题，如左室流出道梗阻、瓣周漏等。
TMVR不是TAVR技术在二尖瓣的复制，TMVR面临二尖瓣及左心室复杂的解剖结构和生理功能，技术挑战更大，需要从疾病评估，解剖结构评估，器械适应性评估，器械型号选择等诸多方面全面分析，制定相应手术策略。Mi-thos经导管二尖瓣置换系统采用D型设计，双层支架，外层D型更贴合二尖瓣形态，内层支架保证三片生物瓣叶设计一致，可提供人工瓣膜稳定的血流动力学性能和耐久性。目前TMVR治疗MR技术仍在早期发展阶段，仍有待进一步的临床研究结果验证。
专家简介
杨剑
空军军医大学西京医院
心血管外科一病区主任，博士研究生导师。美国心脏协会专家会员（FAHA）， 美国心脏病学会专家会员(FACC)。获聘陕西省中青年科技创新领军人才，陕西省科技创新团队带头人，为陕西省杰出青年科学基金项目获得者。临床擅长于二尖瓣、主动脉瓣等多种结构性心脏病的经导管微创介入治疗，获评第四届“国之名医”。在微创心血管器械研发、临床转化及以3D打印为主的多模态影像学评估方面有一定建树，先后在Eur Heart J，JACC等国际期刊上以第一或通讯作者发表SCI论文50余篇，承担国家重点研发计划、国家自然科学基金等10余项基金，经费1000余万元。荣获国家科技进步二等奖、中华医学科技一等奖等奖励，授权国家专利30余项，主编《心血管3D打印技术》《Cardiovascular 3D printing》《经导管主动脉瓣置换术中的3D打印技术——应用与实践》及《经导管主动脉瓣置换操作指南手册》等5部专著。
刘洋
空军军医大学西京医院
心血管外科博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。微创结构性心脏病组组长，ECMO组组长。
美国马里兰大学医学院博士后。国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员。专注心血管疾病微创治疗。先后开展微创介入瓣膜病修复及置换术，瓣膜置换术后瓣周漏介入封堵术，冠状动脉漏介入封堵术等多项心血管疾病微创治疗新技术。在国内外发表研究论著70余篇，其中SCI论著28篇；主持军队重大专项子课题1项，国家自然科学基金1项，军队及省部级课题各3项；参加“863”重点课题，“十二五”、“十三五”国家重大科技专项等课题13项。获国家专利11项；主编专著1部，副主编专著3部，参编专著8部。获得省级科技进步一等奖1项，并先后获得美国ASAIO青年医师奖，欧洲Euro-ELSO青年研究者奖，中国医师协会心血管外科分会杏林奖，树兰卓越工程青年医师资助计划，中华医学会胸心血管外科分会Lillehei 奖学金及厄尔巴肯奖学金。现任中国医师协会心血管外科分会结构性心脏病专委会委员，中国研究型医院学会血管外科专委会青年委员，陕西省药理学会心血管药理学专业委员会常委，陕西省生物医学工程学会体外循环专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会陕西省工作委员会委员。