支伟 河北医科大学第二医院
简要病史
男性，55岁。
主诉：间断胸痛2年，加重10天入院。
现病史：患者于2年前活动后出现胸痛，伴剑突下烧灼感、伴肩背部放射痛，无其他伴随症状，经休息约1-2分钟后缓解，后症状间断发作，10天前患者上述症状再次发作，程度较前加重，后就诊于当地医院，查心电图提示II、III、avF、V1-V3导联呈QS型。
心脏彩超提示：EF35%，左室前壁、下壁及心尖部运动减低，左心扩大，二尖瓣中度反流；为行进一步诊治收入我科。
既往史：既往高血压病史2年，血压最高160/110mmHg，平素口服替米沙坦、尼莫地平控制血压，平素血压波动于130/90mmHg；既往糖尿病病史2年，平素口服二甲双胍、格列苯脲控制血糖，未规律检测。
个人史：否认烟酒等不良嗜好。
检查结果
【体格检查】
● T36.4℃ P70次/分 R15次/分 BP140/103mmHg；
● 神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
【实验室检查】
● 糖化血红蛋白：10.1%；
● 血小板聚集率ADP：79.4%；
● 低密度胆固醇：1.17mmol/L；
● 血常规、肾功能、电解质、肝功能等未见明显异常。
【辅助检查】
● 心电图：窦性心律，心率70次/分，II、III、avF、V1-V3导联呈QS型，II、III、avF导联T波倒置。
● 心脏彩超：左心扩大（LA39mm，LV57mm），二尖瓣轻度关闭不全，室间隔中下段、左室下壁下段、左室心尖部室壁变薄，运动消失，左室侧壁下段、下壁基底段、中段运动幅度减低，余节段未见明显异常；左室射血分数减低（EF 41.4%）。
临床诊断
【临床诊断】
● 冠心病
● 不稳定型心绞痛
● 陈旧性心肌梗死
● 心力衰竭 NYHA IIIC
● 高血压病2级 极高危
● 2型糖尿病
【用药情况】
● 阿司匹林肠溶片 100mg QD
● 替格瑞洛 60mg BID
● 阿托伐他汀钙片 20mg QN
● 硝苯地平控释片 30mg QD
● 呋塞米 20mg QD
● 螺内酯 20mg QD
● 恩格列净 10mg QD
冠脉造影
LM远端局限狭窄约50%；LAD自D1后慢性完全闭塞，可见桥侧支；LCX中段长短、段不规则狭窄最重约90%；可见左冠向右冠侧支循环
RCA开口畸形，第一转折长段不规则狭窄伴钙化最重约70%，自第二转折次全闭塞
处理策略
【手术策略】
● CABG
● PCI
【器械选择】
● 指引导管SAL 1.0
● XT-A+穿通导管/微导管
● 缺少1.25、1.5球囊（集采、疫情导致小球囊供应短缺）
● Tazuna 2.0*15mm球囊
介入经过及结果
XT-A导丝到位闭塞部位近端
XT-A+微导管顺利通过闭塞部位
问题
【PCI】
● 指引导管SAL 1.0
● 术中微导管、穿通导管尝试均难以通过闭塞部位
● 缺少1.25、1.5球囊（集采、疫情导致小球囊供应短缺），Tazuna 2.0*15mm球囊掘进困难
【解决办法】
1.更换指引导管（指引导丝无法保留）
2.边支锚定球囊（可能造成边支损伤）
3.Telescope™导引延长导管（RCA为次全闭塞，存在侧支循环，缺血耐受性好）
Telescope™导引延长导管前进+Tazuna2.0*15mm球囊*2（期间更换一次）掘进交替进行
更换XT-A为SION blue导丝，Tazuna 2.0*15mm反复扩张
于PL送入SION blue导丝、Tazuna 2.0*15mm球囊扩张PL，Telescope™导引延长导管支持下植入2.5*36mm、3.0*33mm、3.5*36mm支架各一枚
Telescope™导引延长导管支持下植入2.5*36mm、3.0*33mm、3.5*36mm支架各一枚
Telescope™导引延长导管支持下植入2.5*36mm、3.0*33mm、3.5*36mm支架各一枚
最终结果
PCI术后治疗
【出院带药】
● 阿司匹林肠溶片 100mg QD
● 替格瑞洛 60mg BID
● 阿托伐他汀钙片 20mg QN
● 硝苯地平控释片 30mg QD
● 沙库巴曲缬沙坦 50mg BID
● 呋塞米 20mg QD
● 螺内酯 20mg QD
● 恩格列净 10mg QD
● 阿卡波糖 50mg TID
经验体会及总结
Telescope™导引延长导管的应用体会
● 提供较好的额外支撑力，弥补指引导管支撑力不足，避免强支撑导管对冠脉口的损伤；
● 为迂曲、钙化病变，提供顺滑、可靠的输送平台，减少支架脱载的情况；
● 缩短手术时间，提高手术效率；
● 轻柔操作，缩短延长导管冠脉内停留时间，避免造成冠脉长时间缺血。
讨论
LM远端偏心钙化斑块，可能影响器械通过，LCX中段、ladcto及LM病变处理顺序及策率
专家介绍
- 支伟 -
河北医科大学第二医院
河北医科大学第二医院，心内科主治医师，硕士研究生学位。心肌梗死急诊救治绿色通道抢救组成员，长期从事冠脉介入工作，致力于冠状动脉病变的腔内影像学及血管生理学研究。参与多项省自然基金课题，目前参与十三五重大专项课题分中心课题相关工作，国内核心期刊发表多篇论文。
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