共享阜外球扩瓣治疗二叶瓣经验:国家结构性心脏病介入质量控制中心TAVR技术规范化交流项目成功举办


12月14日,由国家结构性心脏病个入质量控制中心和北京健康促进会举办的TAVR技术规范化交流项目于线上成功举办。本次研讨会聚焦球扩瓣在二叶瓣中的应用,中国医学科学院阜外医院结合已开展病例,将积累的诊疗经验、操作技巧心得在线与广大专家术者进行了分享。

国家结构性心脏病介入质量控制中心主任、中国医学科学院阜外医院潘湘斌教授首先发表了致辞,中国医学科学院阜外医院谢涌泉教授进行主持,四川大学华西医院郭应强教授、河南省胸科医院袁义强教授、新疆维吾尔自治区人民医院杨毅宁教授、北京大学第一医院马为教授、北部战区总医院徐凯教授、首都医科大学附属北京朝阳医院徐立教授、青岛大学附属医院江磊教授、西安交通大学第一附属医院韩克教授、山东大学齐鲁医院李传保教授、阜外华中心血管病医院韩宇教授、哈尔滨医科大学附属第四医院张明宇教授、兰州大学第一医院徐吉喆教授受邀担任讨论嘉宾;中国医学科学院阜外医院胡晓鹏教授、张戈军教授、谢涌泉教授、万俊义教授、李世国教授、欧阳文斌教授分别带来精彩讲座。

潘湘斌教授表示,随着TAVR在国内蓬勃发展,越来越多的医院和中心开始开展此项技术,也有越来越多的患者因此而获益,这就对技术的规范化操作有了更高要求;无论是从我国TAVR技术良性发展的角度,还是国家心脏病介入质控中心的工作安排,交流会的开展恰逢其时,也是势在必行。

层层进阶

探寻二叶瓣诊疗策略经验

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胡晓鹏:二叶式主动脉瓣狭窄治疗选择:TAVR还是SAVR?

胡晓鹏教授指出,虽然RCT试验均排除了二叶瓣,但球扩瓣治疗二叶瓣AS的多个注册试验数据发布均显示,在高度选择的患者中,短期安全性、有效性与三叶瓣人群无明显差异。由于缺乏随机对照和长期随访结果,TAVR在BAV证据尚需完善。

2020 ACC/AHA、2021 ESC指南中对于二叶式AS患者主要推荐外科治疗,TAVR需要心脏团队综合评判,在有经验的瓣膜中心进行。我国2020年经导管主动脉瓣置换术专家共识,将二叶瓣作为TAVR相对适应证。2022年由华西医院陈茂教授团队牵头的首个TAVR治疗二叶式主动脉瓣狭窄国际专家共识认为,> 70岁无具有临床意义的主动脉病变或TAVR解剖禁忌证,TAVR是合理的治疗选择。二叶式AS患者的治疗选择主要考量升主动脉病变、年龄、外科手术风险以及TAVR手术解剖禁忌。

胡晓鹏教授总结道,从升主动脉病变考虑,二叶式AS合并主动脉疾病,SAVR +主动脉手术或具有更优异的远期生存预;从解剖考虑,对于常规“三叶瓣”样病例,可考虑新一代瓣膜产品;对于复杂的如入路迂曲或横位心病例,可考虑柔顺、可调控的输送系统;对于复杂主动脉根部解剖,更倾向SAVR;从年龄考虑,年龄主要与瓣膜耐性的考量有关,同时生物瓣植入患者均有瓣膜衰败的潜在风险。

张戈军:球扩瓣治疗二叶式主动脉瓣狭窄的尺寸选择策略

张戈军教授开篇提到,二叶式AS的TAVR瓣膜尺寸选择具有难点,需要进行特殊考量。首先,二叶瓣患者全周期CT重建至关重要,CT测量的差异将显著影响尺寸的选择。二叶瓣主动脉瓣瓣环的最大面积可能在收缩早期(5%-20%时相)。Type 1三个窦可根据三点确立一个平面,但Type0 仅2个窦,容易高估瓣环面积;随后详细讲解了Type0二叶瓣虚拟瓣环确定方法。

他还强调,基于二叶式AS解剖特点,还需要评估瓣上尺寸与瓣环尺寸的大小关系,针对球扩瓣,瓣上尺寸评估常用Circle Method (定性)和魏氏法(定量)。Circle Method包括多平面模拟植入瓣膜与主动脉根部之间关系、观察密封区,确认适宜的植入深度,并能辅助预测冠脉闭塞风险。魏氏法的核心在于识别瓣上最窄直径,再测量交界间距离,在此平面长短径做均值即得出测径。

最后,张戈军教授总结道,术前精细的评估(MSCT)非常关键。需要综合运用多种CT尺寸评估方法,识别瓣上结构,减少并发症。术中可结合预扩综合判断和测径,并根据主动脉根部密封区,在适宜位置植入瓣膜,实现良好密封。

谢涌泉:TAVR治疗二叶式主动脉瓣狭窄的现状和挑战

谢涌泉教授介绍道,二叶瓣目前主要包括Sievers分型(经典外科分型)、Jilaihawi分型(基于CT TAVR专属的简化分型),以及2021年胸外科医师协会/美国胸外科协会/欧洲心胸外科协会等联合发布的先天性二叶式主动脉瓣通用解剖谱。二叶式主动脉瓣狭窄发病率与年龄密切相关,成人病患随年龄降低比例增加。我国TAVR患者二叶式AS比例高与年龄相对年轻有关,而且亚洲人群中Type 0型占比高。SAPIEN3大陆商业化植入前438例,二叶瓣占比50%,其中Type 0占其40%。

二叶式主动脉瓣狭窄TAVR治疗的挑战首先来自解剖结构,二叶瓣钙化重,主要分布在瓣叶体部、融合脊;主动脉根部损伤风险增加,如球扩瓣尺寸过大时;介入瓣可能膨胀不良;团块钙化或钙化分布不对称可能造成显著的瓣周漏。此外还有瓣膜尺寸选择困难、常合并主动脉病变等难点。

TAVR用于二叶式主动脉瓣狭窄的治疗,早期临床实践中并发症发生率较高,但随着TAVR瓣膜革新、临床解剖的认识加深,高度选择的患者,短期结果与三叶瓣无明显差异,并发症发生率降低。

谢涌泉教授最后展望道,选择解剖适宜的患者、瓣膜尺寸选择方法的改进以及TAVR长期表现的补充将会进一步提升TAVR治疗二叶式AS的效果和积累更多的循证证据。

二叶瓣真实病例

分享阜外球扩瓣应用经验

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万俊义:Sapien 3用于Type 0型二叶瓣一例

万俊义教授介绍道,患者为70岁女性,诊断重度主动脉瓣狭窄,心功能II级,高血压3级。主动脉根部CT显示Type 0 L-L型,轻度钙化,瓣叶增厚明显。Taper锥形结构,主要依靠环上密封。瓣环及左室流出道团块钙化,瓣叶长、STJ高度低,冠脉闭塞风险较高。

团队考虑到瓣环损失风险,最终选用20mm SAPIEN 3瓣膜、标准体积直径20.4mm加1cc直径的策略。16mm Edward球囊预扩时被钙化刺破。植入20mm SAPIEN 3标准容积高位展开,覆盖长瓣叶。展开后即刻造影,球囊体积加1cc,后扩瓣架流入端,最终造影微量PVL、冠脉灌注良好。术后3个月CT复查提示钴铬合金SAPIEN 3能呈现良好圆型,这有利于瓣膜耐久,并提示20mm SAPIEN3增容能充分平衡临床受益与风险。CT观察冠脉开口未被遮挡,表明短瓣架、大网孔的设计有利于冠脉通路的保留。

李世国:SAPIEN 3用于重度钙化、不对称分布、小心室、外周迂曲Type 0型二叶瓣一例

李世国教授介绍,患者为77岁男性,诊断重度主动脉瓣狭窄,升主动脉扩张(45mm),膀胱造口状态。主动脉根部CT显示,重度钙化的不对称钙化Type0,钙化积分1356mm³;冠脉闭塞低风险、小左室。CT综合评估为Type0 L-L型,直桶结构,可流出道及瓣环上密封;瓣叶游离缘钙化重,两侧瓣叶钙化不对称。考虑23mm Edwards球囊预扩,26mm SAPIEN3标准体积高位展开的策略。

术中根部造影确认共平面、23mm Edwards球囊预扩后将左侧钙化扩开。26mm SAPIEN3稍高位定位,标准体积持续缓慢充盈球囊。最终位置造影图提示无明显瓣周漏,左右冠脉开口通畅、压差基本消失。术后3个月CT复查提示26mm SAPIEN3瓣叶对合良好,瓣架形态呈现较对称的圆形。

欧阳文斌:SAPIEN 3用于极度横位心、外周迂曲、融合嵴重度钙化Type 1型二叶瓣一例

欧阳文斌教授介绍,患者为72岁男性,诊断重度主动脉瓣狭窄,心功能II级,升主动脉扩张(50mm),主动脉窦部扩张,甲状腺囊肿,陈旧性脑梗死。术前CT 显示LVOT、瓣环轻度钙化,融合脊重度钙化,钙化积分2130mm³。由于L- R融合脊且窦部空间大,冠脉闭塞低风险。71°横位心。综合Type1融合脊、瓣叶重度钙化;LVOT及窦底团块钙化;Taper锥形结构,需要环上密封;横位心、窦部增大、外周迂曲等特点,团队考虑25mm Edwards球囊预扩、29mm SAPIEN3减容3cc的策略。

术中,导丝跨瓣困难,尝试多体位跨瓣,最终历时40分钟成功跨瓣。由于导丝形态不佳,交换成加硬导丝Super stiff。猪尾调整工作导丝位置中导丝弹出。尝试不同的指引导管、更换直头导丝、影像辅助、换不同人员操作跨瓣,再次跨瓣均未成功。最后尝试辅助跨瓣路径,6F短鞘建立心尖入路-AV升主动脉路径。接着心尖定位,顺血流跨瓣。

Snare顺血流送至降主动脉,抓取经股动脉的加硬导丝与导管。导管保护下,抓送加硬导丝导丝跨瓣后 ,固定导管送入导丝。最终25mm Edwards球囊预扩、29mm SAPIEN3减容3cc释放;台上即刻造影显示手术效果良好。

会上,各位讨论嘉宾围绕病例特点、球扩瓣操作技巧、诊疗策略选择等内容展开了热烈讨论。最后,众位专家均表示球扩瓣用于二叶瓣有自身的独特优势,相信随着临床实践不断积累,将有更多患者获益。谢涌泉教授总结道,SAPIEN 3的强径向支撑力、短瓣架保护冠脉开口、双调弯及精准定位等特点对二叶瓣病变非常有帮助,根据患者的瓣环和瓣上解剖特点选择合适的尺寸和策略,可取得良好的疗效;相信未来随着手术经验的增加将为临床二叶瓣患者TAVR治疗带来更多指引与帮助。

自2020年9月植入首枚球扩瓣以来,中国医学科学院阜外医院已积累了百余例成功经验,期待通过开展一系列交流活动,搭建一个与业界同道共同学习探讨球扩瓣应用,携手推动TAVR技术规范化操作的平台,一起创新临床实战思路,为患者获益更多共同进步。

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