2021年ACC/AHA/SCAI冠脉血运重建指南更新后对CTO-PCI的推荐等级降至IIb类：解剖结构合适的难治性心绞痛患者在治疗非CTO病变后，CTO-PCI改善症状的获益不明确。该指南一经公布，将CTO-PCI的获益与风险推上了舆论高潮。

与此同时，美国相关研究数据也显示逆向CTO-PCI与较高的并发症风险相关。

葛均波院士结合近10年来的循证证据，辩证地解读了CTO-PCI的临床意义。

1.CTO-PCI成功与否，对预后影响如何？

回顾近十年来样本量>1000例、探究CTO-PCI成功与否对患者临床结局影响的8个队列研究，CTO-PCI的手术成功率约为80%，符合当前临床现状；同时，多数研究均得出了令人欣喜的阳性结果，CTO-PCI带来了心源性死亡、全因死亡等硬终点事件方面的获益，仅2项研究结果显示CTO-PCI并未显著改善患者的临床结局。以上结果似乎提示着成功的CTO-PCI可以为患者带来显著的临床获益。

2021年，SYNTAXES生存研究的公布再次向CTO-PCI的获益提出了质疑：基于该研究的结果，对于完全闭塞病变，血运重建并未降低患者的10年死亡率。但是，值得注意的是，该研究入选的病变类型为完全闭塞病变，而非严格意义上的CTO病变，且研究样本量仅460例，同时包含了PCI和CABG两种血运重建方式，CTO-PCI组手术成功率仅43.5%。病变类型不统一和PCI成功率低使得我们要谨慎解读这一研究的阴性结果。

基于以上研究的两项荟萃分析得出了阳性结果。2017年发表于《Catheter Cardiovascular Intervention》杂志的荟萃分析结果显示，CTO-PCI可以降低全因死亡（OR 0.55）和心肌梗死（OR 0.45）风险；2022年发表于同一杂志的荟萃分析进一步更新结果，进一步证实CTO-PCI降低了MACE（OR 0.61）和全因死亡（OR 0.57）风险。

2.相比药物治疗，CTO-PCI是否改善了预后？

近10年来，陆续有对比CTO-PCI与最佳药物治疗（OMT）的真实世界研究公布结果，多数研究依然支持CTO-PCI在心源性死亡、全因死亡或MACE事件等临床结果方面的获益。但当仅观察随机对照研究的结果时，CTO-PCI在MACE、生活质量、缺血负担等方面的获益似乎并不明确，DECISION-CTO、EUROCTO等阴性结果更是推动指南变更的重要因素。

对于这些阴性结果，作为一名介入术者，又该如何审慎地看待呢？

韩国牵头开展的DECISION-CTO研究对比了CTO-PCI与OMT对3年复合事件终点（全因死亡、心肌梗死、卒中、再次血运重建）的影响，其结果显示两组随访5年期间两组主要终点无差异，这是否证明了CTO-PCI并未进一步带来获益？

葛均波院士认为，该研究样本量未达到预期造成检验效能下降，入选时间过长，参与中心分布不均匀，两组crossover比例接近20%，病变类型中复杂CTO少，植入支架多为陈旧的一代Cypher和Taxus支架……这些缺陷使得研究结果有效性下降，因此结论需要异常谨慎解读。

另一项备受关注的EUROCTO研究以随访12个月西雅图心绞痛量表评估的生活质量（SAQ）为主要终点，意向治疗分析的结果显示PCI组与OMT组SAQ评分无显著差异，且体力活动受限程度、心绞痛发作频率、MACE事件发生率等方面相似，同样得出了阴性结论。但是，该研究的主要终点并非硬终点事件，而是选择了SAQ评分作为替代终点。

3.面对不一致的研究结果，如何正确看待CTO-PCI？

大规模随机对照研究的阴性结果促进了指南对于CTO-PCI推荐等级的降级，CTO-PCI是否真的未能带来显著的临床获益？

事实并非如此，荟萃分析的结果显示，相比OMT，PCI在降低患者全因死亡方面仍是有显著获益的。

回顾近年来的循证证据也不难发现，截止到目前仅DECISION-CTO研究将硬终点事件作为了主要终点，其它研究选择的替代终点说服力有限；同时，评估硬终点事件的临床研究往往需要大样本，完成难度高，DECISION-CTO研究经过长时间入组后也未能达到最初设定的样本量；此外，不同中心的CTO-PCI理念不同，技术策略差异大，质控难度大，无疑对研究结果的普适性造成了影响。

因此，未来仍然需要足够的患者群体、足够的参与中心、足够的手术成功率、足够的手术规范度保证随机对照研究的顺利开展，从而真正探究CTO-PCI的获益与风险。

在这个过程中，我们国家拥有众多经验丰富的术者，并推出了临床上相对规范统一的CTOCC推荐路径，同时拥有庞大的患者群体，CTO-PCI中国之声无疑是世界舞台上的重磅力量。

未来，关于CTO-PCI的临床获益究竟几何，中国医生一定可以给出确切而有力的答案。

一些文献显示，逆向介入治疗风险相对较大，美国相关研究数据也显示逆向CTO-PCI与较高的并发症风险相关。

对此，Gerald S. Werner教授持不同态度，并结合世界上最大规模的EuroCTO注册研究的结果，发表了个人见解。

1.CTO-PCI首先要从正向尝试开始，平行导丝技术优于ADR

所有CTO推荐路径流程图均推荐首先启动正向策略，来源于真实世界的数据也显示约70%的CTO病变通过正向策略开通。对于首先进行正向尝试的CTO病变，平行导丝技术和ADR技术是基本策略。欧洲COT注册研究显示，平行导丝技术的成功率明显优于ADR技术，近年来双腔微导管辅助的平行导丝技术成功率进一步提升。基于PROGRESS-CTO注册研究的数据，即使是在偏向ADR技术的专家中，尽管两项技术成功率基本相似，但ADR技术伴随着明显增高的并发症比例。

因此，在启动正向策略时，平行导丝技术是重要选择。

2.不能盲目地根据病变长度左右CTO-PCI策略选择

对于开口CTO、非常长的CTO、既往尝试失败的CTO或是为了减少造影剂用量等情况，CTO推荐路径流程图建议启动逆向策略。

可以发现，欧美及亚太CTO-PCI流程图均将病变长度作为策略选择的重要考量因素。

Gerald S. Werner教授则表示：“我们看到的是CTO段前后的造影剂充盈，而不是CTO段段解剖长度，我们并不是总能准确判断出CTO病变段有多长。因此，CTO段长度并不能左右我选择何种策略。”

欧美不同地区逆向策略的具体操作存在一定差异。

美国注册研究中的RDR技术是指逆向夹层再进入，而非逆向CART技术。根据哥伦比亚学者的IVUS数据分析得知，使用RDR技术时导丝位于内膜下的比例高达90%，而导丝位于内膜下则显著增加了边支闭塞的风险。与之不同的“continental“逆向策略，导丝位于内膜下的比例仅为25%，而真正意义上的逆向CART技术也是指正逆向导丝在CTO体部交汇。

3.构建多因素模型预测逆向PCI成功率及并发症风险

EuroCTO注册研究是世界上最大规模的CTO注册研究，截止到目前已经纳入60000名CTO患者，每年新纳入4000-5000例患者。

基于EuroCTO注册研究的数据分析逆向PCI策略的成功率及相关预测因素。

该研究的单变量分析结果显示，高领、外周血管疾病等临床特征是CTO-PCI手术成功率的不利因素。从病变特征来看，血管直径越大，CTO病变越容易开通；血管迂曲、使用聚合物涂层的导丝（如Pilot 200）、正向失败后转换为逆向策略则是不利于手术成功的决定性因素。进一步的多变量分析显示，侧支循环、术者手术量和经验也是手术成功的决定性因素。

PROGRESS CTO注册研究则定义了CTO-PCI并发症（包括MACE、死亡和心包积液）评分系统。该研究显示，逆向策略和ADR技术伴随着更高的心包积液发生率。对于MACE事件和死亡风险而言，年龄、女性、钙化病变则是重要的预测因素。但是需要注意的是，不同地区采用的逆向策略有所不同，因此对于逆向PCI的获益与风险不能一概而论。

4.如何“轻柔”地操作从而减少逆向PCI并发症

Gerald S. Werner教授认为，所有患者都值得充分的血运重建。

基于现有的数据，选择心外膜侧支进行逆向PCI并发症风险更高，多数术者偏向于选择室间隔侧支，而Gerald S. Werner教授完成的逆向PCI中约40%是经由心外膜侧支完成。结合其个人经验及临床数据，“轻柔”的操作可以有效降低逆向PCI的并发症风险，并提高CTO-PCI手术成功率。

手术过程中，无论是心外膜侧支还是室间隔侧支均建议选择Suoh 03导丝建立可视化通道，Sion Black导丝只适用于室间隔侧支的冲浪技术。当选择心外膜侧支逆向进攻CTO病变时，只能使用Suoh 03导丝和Caravel微导管；若进攻过程中导丝头端毁形，则换用新的Suoh 03导丝，不建议使用更硬的导丝。其次，Knuckle技术很重要，但只适用于血管走行不明确的长病变。术者进行Knuckle时，Gladius MG导丝可以塑造更为合适的头端形状，因此优先选择Gladius MG导丝代替XT导丝。

对于CTO-PCI而言，正向策略是首选，即使是复杂的长CTO病变，且平行导丝技术优于ADR技术。

但是，逆向CTO-PCI仍是当今世界值得讨论的重要议题。

对于J CTO评分>2分的病变，则可以遵循操作流程启动逆向策略。当启动逆向策略时，应将室间隔侧支作为首选通路；对于选择心外膜侧支的病变，使用Suoh 03导丝和Caravel微导管是更安全的选择。

CTO-PCI技术历经几十年发展，已然成为心血管领域重要的诊疗手段之一，且技术发展早已十分成熟，至于究竟该不该给病人做CTO-PCI，每个医生内心都有自己的标准，绝不单单是盲目跟从一份指南而改变。

从两位专家的讲课中不难看出，无论是葛均波院士，还是Gerald S. Werner教授，均对目前临床上所得出的循证证据保持质疑。不仅是质疑，还有更多思考。

葛均波院士保持怀疑的同时，呼吁客观辩证地看待指南变迁，更从中国CTO-PCI技术发展的角度，希望中国CTO术者能开展属于自己的大规模随机对照临床研究，用来自中国的数据和临床证据向世界验证CTO-PCI技术的成功率、并发症的发生率和具体临床获益；

Gerald S. Werner教授则是坚信逆向CTO-PCI技术是能带来临床获益的，并且他还在临床实践中探索如何提高逆向手术成功率。

可见，只有不断“更新与提高”CTO-PCI知识与能力，才能明辨方向。

“我们现在一定要更新，还要不断地提高，这是我们逆向会最重要的宗旨。在推广逆向PCI技术的过程中不断更新与提高。”

大会主席、广东省人民医院张斌教授在会前采访中同样强调了这一点。