同心同道,中美专家对话探索心衰VAD疗法新机遇

随着脱口秀演员王十七和他体内的国产全磁悬浮人工心脏受到高度关注,人们不禁好奇靠人工心脏正常生活,背后有哪些“黑科技”支撑?

王十七植入的这颗“中国心”具备目前世界上领先的全磁悬浮技术,填补了我国独立自主研发生产并且实现应用的人工心脏的空白。其研发者同心医疗经历十余年潜心技术攻关,取得了技术突破者的国际声誉,并坚持推动VAD(Ventricular Assist Device,心室辅助装置)行业的创新和发展。2022年12月3日,由同心医疗主办的“中美专家对话—探索心衰VAD疗法新机遇交流会”顺利举办。本次交流会邀请了来自INTERGRIS Baptist Medical Center的Dr. James W. Long作为特邀嘉宾,以“外科相关的LVAD(Left Ventricular Assist Device,左心室辅助装置)术中管理要点”为主题展开分享。

同时,本次会议邀请了华中科技大学同济医学院附属协和医院董念国教授、中国医学科学院阜外医院王现强教授(以上按照姓氏首字母排序)担任主持嘉宾;阜外华中心血管病医院程兆云教授、中国医学科学院阜外医院凤玮教授、首都医科大学附属北京安贞医院贡鸣教授、四川省人民医院黄克力教授(以上按照姓氏首字母排序)担任讨论嘉宾;与Dr. James W. Long分享“心”知“心”见,交流国际经验。

聆听国际之声

外科相关的LVAD术中管理要点

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Dr. James W. Long谈到,经历三十余年不断迭代更新,LVAD治疗带给患者的生存获益可以与心脏移植相媲美,但也必须承认,在不良临床事件发生率方面仍有改善空间。

根据随访结果分析,接受LVAD治疗的12个月后仅有30%的患者没有发生过不良事件,这就提示术后不良事件的管理非常关键发生概率较大的不良临床事件主要包括消化道出血(GI Bleeding)、卒中、泵内血栓以及感染等。尽管随着全磁悬浮LVAD的出现,泵内血栓发生率已大幅降低,但是卒中、出血、感染、再次住院等事件仍需进一步控制改善。因此,围手术期内各个科室的团队合作十分重要,需尽早开始患者全面管理。术前,进行心脏超声等检查,检查装置器械,确定手术入路、电缆出口等细节;术中,要重视麻醉,密切关注血流动力学变化,做好术中止血等工作;而术后,也要重点关注出血、血栓、感染等不良临床事件的发生。

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Dr. James W. Long介绍,术中植入LVAD时有两种手术顺序。第一种顺序是先在心尖打孔,再将垫片环缝在心尖开孔处,随后植入泵;第二种则是先缝合垫片环,再进行心尖开孔。他结合自身经验推荐表示,相比于第二种顺序,第一种先行心尖开孔,更有利于检查并清除心尖部存在的血栓及钙化部位。

心尖开孔位置对预后十分重要。操作时应离开前降支一定距离,插入心室的入口管远离室间隔,血泵入口管的方向要对准二尖瓣;手术也应追求更小的创伤,包括尽可能减少体外循环时间,以及从体外循环妥善过渡到VAD支持。术中要注意血栓的清除和止血,监测主动脉压、肺动脉压、中心静脉压、肺毛细血管楔压等数值,保证左心室的充盈。

在LVAD植入手术中,可能需进行其他合并手术解决心脏其他问题。例如主动脉瓣3-4级关闭不全,术中可同时进行瓣膜修复或置换手术;主动脉瓣机械瓣患者,术后因流经主瓣的血流减少,易发生血栓,因此可根据情况选择同时置换为生物瓣膜或进行缝闭;严重二尖瓣狭窄需要同期处理;对于缺血性心肌病而言,当右心依赖于右冠供血时,在术中可以同步进行血管搭桥;对于心律失常、房颤的患者可同时进行左心耳夹闭,以减少因房颤引发血栓的风险。

Dr. James W. Long指出,术中还需注意预防右心衰。因此,术前就应充分评估右心衰的风险,防止右室扩张、过度充盈和右心循环阻力增高;防止因室间隔偏移导致血液动力学改变,避免左室塌陷。术中则要优化止血过程,尽可能缩短体外循环时间,保证心尖不出血。此外,他特别强调,完成心尖开孔植入前,要避免空气进入VAD装置 ,植入前可在术野充二氧化碳避免空气栓塞,而植入后要保证合适的充盈压,避免空气被吸入循环系统。

随访数据显示,每患者年术后90天内卒中发生率为每位患者每年0.29次,术后90天后的发生率明显降低,仅为每位患者每年0.087次,因此在术后90天内要注意卒中发生的风险,及时进行医学干预。研究发现,泵的方向对准二尖瓣可以降低术后发生卒中的概率。来自匈牙利的一项研究发现在术前采用心脏3D建模,对确定心尖切口及泵的方向有积极的指导意义[1]。最后,Dr. James W. Long以“An Ounce of Prevention is worth a Pound of Cure”再次点题强调了整个围手术期管理对患者远期预后的重要作用。

中美云端连线

共探临床诊疗之道

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Dr. James W. Long分享结束后,引发了在线专家的广泛思考,各位专家就各自疑惑分别与Dr.  James W. Long进行提问交流,展开深入讨论,中美专家云端连线,畅谈学思经验。


凤玮教授:若患者伴有二尖瓣反流,术中是否考虑同时进行二尖瓣修复或置换?

二尖瓣狭窄或反流程度较轻时,很少进行修复或置换,植入LVAD后,左室压会降低,可减轻二尖瓣反流。如果考虑长期带泵生存,重度二尖瓣反流,可以考虑置换。


贡鸣教授:怎样看待围手术期抗生素的使用?

术前48小时可以开始使用抗生素预防后期感染,但不要过度使用抗生素,如果出现感染,首先要先找出感染的原因。如果是电缆出口处感染,要对伤口进行消毒清除;如果泵周围出现感染,考虑重新灌洗,清除泵周围的感染灶,也可以将大网膜向上拉包裹住泵,总体而言,很少会严重到需要进行装置的二次更换。


黄克力教授:怎样更大的获得装置放置空间?术后怎样管理出现右侧心包积液,心包填塞等?

当空间受限时,泵的放置方向就会受到影响,可以经食道超声更好地评估装置放置于左心室长轴的角度。可以将膈肌打开一点,清除部分脂肪,增大空间。如果考虑放置到胸腔内,会磨损胸部血管。出现心包积液时,充分进行胸管引流,不考虑采用激素类药物治疗。出现心包填塞后,要尽快明确原因,必要时可对右心室等部位进行压力值检测。


董念国教授:植入LVAD对左心室的大小什么要求? 

左心室大小在35毫米左右满足植入要求,如果左室过小会导致泵阻塞,甚至会因导管碰触到房间隔,引起血栓。射血分数保留型心力衰竭患者不适合接受LVAD。 

本次交流会在全体专家的热烈讨论中逐渐进入尾声。同心医疗临床运营副总裁Karl Nelson先生在总结中表示,同心医疗致力于持续推动VAD行业的创新与发展,期待与中国广大专家同道共同携手,展开更多合作,共同为改善提高患者生存质量不懈努力。随着LVAD疗法逐渐备受关注,同心医疗期待以“中美专家对话”系列交流会为沟通桥梁,延伸学术交流广度、拓宽讨论话题深度,共享国际经验;相信在中美众多专家的参与支持下,同心医疗也将持续追求卓越,推进产品更新迭代,让“中国心”走向世界,让更多患者回归高质量生活。

参考文献:

1.Barabas, IJ et al (Budapest, Vienna)-Interactive CVTS(2019).

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