病例1：重度主动脉瓣狭窄患者经导管主动脉瓣置换术。
病史资料
患者78岁男性患者，1.间断胸闷，气喘2年，再发加重20余天。2.患者2年前活动后出现胸闷，气喘，伴咳嗽，咳灰色粘痰，无胸痛，双肩及后背部放射痛，无恶心呕吐，无头晕，头痛，意识丧失，无夜间阵发性呼吸困难，无发热等不适。就诊于当地县医院，按冠心病，心力衰竭，慢性阻塞性肺疾病，给予药物治疗，具体不详，效果欠佳。上述症状仍反复出现，性质同阵发性呼吸困难，无胸痛，双肩及后背部放射痛，无恶心呕吐，无头晕，头痛，意识丧失，无发热等不适。于当地医院住院治疗，具体不详，效果欠佳。后转至郑州某医院，行心脏彩超提示：左心功能下降，主动脉瓣退行性病变并重度主动脉瓣狭窄合并轻度关闭不全，行冠脉造影提示：LAD中段狭窄约70%，余血管未见明显狭窄。给予抗感染，强心，利尿等药物对症治疗，症状较前好转。今为寻求进一步诊治转至我院，以冠状动脉粥样硬化心脏病，不稳定型心绞痛，心功能不全，心功能Ⅳ级，心脏瓣膜病，主动脉瓣狭窄，肺部感染，低钾血症收入我科室。自患病以来，神智清醒，精神欠佳，饮食睡眠差，大小便无异常。行心脏彩超提示“主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全”，EF值35%。
诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病。2.心功能不全。3.心功能Ⅳ级。4.心脏瓣膜病，重度主动脉瓣狭窄。5.心房颤动。6.慢性阻塞性肺病，肺部感染。
心脏超声
主动脉瓣功能性二叶瓣畸形
主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（中度）
二尖瓣关闭不全（重度）
三尖瓣关闭不全（中度）
肺动脉高压（中度）
左室壁对称性增厚
左室壁运动普遍降低
内容
峰值流速：4.45M/s
最高跨瓣压差：79mmHg
平均跨瓣压差：42mmHg
左室射血分数EF值：35%
左室舒张末期内径（LVD）：58cm
主动脉瓣评估：主动脉瓣二瓣化畸形，主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全。
术前讨论
韩宇教授总结了该病例特点：该患者Type1型二叶瓣，左右融合。瓣叶增厚、重度钙化。流出道钙化延伸至瓣下10mm。瓣环周长91.7mm，平均径29.2mm。LVOT周长98mm，平均径31.2mm。STJ周长99mm。平均径31.5mm，高度23mm，升主动脉周长121mm，平均径38.5mm。
手术策略
股动脉入路无迂曲，分叉高度可。髂总、降主可见夹层、斑块钙化。
左侧血管平均最小内径6.8mm， 右侧血管平均最小内径6.7mm。
建议左侧股动脉为主入路，建议避开钙化穿刺。二代输送系统建议22F。
建议22mm球囊，植入VitaFlow® TAV30mm瓣膜。
风险分析
1.左冠开口高度低，瓣叶长度长，窦宽相对瓣膜可；
右冠开口高度可，瓣叶长度长，窦宽相对瓣膜可。
左冠冠脉保护，建议释放至可回收极限再次评估冠脉。
2.瓣叶重度钙化，流出道钙化延伸10mm，存在瓣环撕裂、瓣周漏风险。
3.髂总、降主可见夹层、斑块钙化，存在外周血管并发症风险，器械进出需注意。
4.EF=35%，左室心功能较差，建议ECMO支持或体循设备。
手术过程
先行冠状动脉支架植入术。
工作钢丝送入左室进行起搏，180bpm起搏下预扩张主动脉瓣，完全扩张后，主动脉根部造影无反流，回撤球囊停止临时起搏，沿大鞘进入输送系统，定位输送系统位置，瓣膜释放1/3时，起搏140bpm，快速释放至3/4处，瓣膜正常工作后，观察冠脉风险，确定无冠脉风险后人工瓣膜全部释放，后撤出输送系统，释放完成后起搏180bpm使用24号球囊后扩张，后撤出球囊，大鞘等，最后缝合股动脉切开。
主动脉根部造影
球囊预扩张
瓣膜定位
瓣膜释放
瓣膜后扩张
造影
阜外华中心血管病医院韩宇，孙子瑞教授术中操作
病例2：重度主动脉瓣膜关闭不全患者经导管主动脉瓣置换术。
病史资料
患者64岁男性患者，1.发作性心慌，胸闷10余年，加重2小时余。2.患者10余年前后活动后出现心慌，胸闷，无胸痛，无肩背部及上肢放射痛，无头晕，黑蒙，无咳嗽，咯痰，发热。每次发作持续3-5分钟自行缓解，未及时就诊。5年前曾于当地医院就诊，完善心脏超声检查提示主动脉瓣关闭不全，诊断治疗不详。3天前无明显诱因再次出现心慌，胸闷，伴头晕，恶心，呕吐，乏力，呕吐物为胃内容物，伴视物旋转，持续不缓解，遂急来我院，急诊以心脏瓣膜病主动脉瓣关闭不全，头晕待查，高血压收治住院。进来神智清，精神差，饮食睡眠差，大小便无异常。
诊断：1.心脏瓣膜病：主动脉瓣重度关闭不全。2.眩晕综合征（待查） 。
心脏超声
主动脉瓣功能性二叶瓣畸形
主动脉瓣狭窄（轻度）并关闭不全（重度）
三尖瓣反流（轻度）
左室舒张功能减退
峰值流速：2.4M/s
最高跨瓣压差：23mmHg
左室射血分数EF值：62%
左室舒张末期内径（LVD）：53cm
主动脉瓣评估：主动脉瓣二瓣化畸形，主动脉瓣重度关闭不全并轻度狭窄。
术前讨论
韩宇教授总结了该病例特点：该患者Type1型二叶瓣，左右融合。轻度钙化，重度关闭不全。瓣环周长73.8mm，平均径23.5mm。LVOT周长77mm，平均径24.5mm。STJ周长93mm。平均径29.6mm，高度21mm，升主动脉周长108mm，平均径34mm。
手术策略
股动脉入路轻度迂曲，无钙化。双侧髂总可见少量钙化斑块。
左侧血管平均最小内径5.1mm， 右侧血管平均最小内径5.6mm。
左右髂外内径小，建议右侧股动脉为主入路，建议18F戈尔大鞘预扩，瓣膜释放使用内联导管鞘。建议不预扩直接植入VitaFlow® TAV27mm瓣膜。
风险
1.左冠开口高度低，瓣叶长度可，窦宽相对瓣膜可；
右冠开口高度可，瓣叶长度可，窦宽相对瓣膜可。综合评估冠脉风险低。
2.瓣膜无钙化，瓣膜存在位移风险，建议按瓣中瓣准备。
3.心室扩张，室壁较薄，存在循环崩溃风险。
手术过程
工作钢丝送入左室，沿大鞘进入输送系统，定位输送系统位置，瓣膜释放1/3时，起搏180bpm，快速释放至3/4处，瓣膜正常工作后，造影观察位置，确定无冠脉风险后人工瓣膜全部释放，后撤出输送系统，大鞘等，最后缝合股动脉切开。
主动脉根部造影
瓣膜定位
瓣膜定位
瓣膜释放
最后造影
结语
在多学科协作下，阜外华中心血管病医院韩宇教授团队完成经导管主动脉瓣膜置入（TAVR）手术，经过3个小时紧张有序的操作，手术取得圆满成功，患者同期行PCI手术。患者苏醒后顺利转入病房。韩宇教授说到，相比传统开放手术，经股动脉的TAVR手术，不需要体外循环，不需要打开胸骨，几乎没有明显的失血，麻醉时间更短，创伤小、恢复快，该手术在我院已常规开展。
随着我国社会的老龄化，越来越多的高龄患者严重退行性主动脉瓣狭窄，已成为影响人类寿命和社会健康的重要疾病。据统计，主动脉瓣狭窄发病率在>75岁人群达2.5％，在>85岁人群可达8％，是仅次总结血压和冠心病是第三常见的心血管疾病，一旦患者出现症状后不及时治疗，平均生存期仅为2-3年，成为威胁老年人生命的严重老年病。
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是指通过输送系统将人工辦膜送至主动脉瓣环的位置并释放、固定于主动脉瓣环，来代替患者发生病变的主动脉瓣。作为一种新兴技术，对AS患者创伤小，不需要输血、住院时间短、恢复快，给外科手术禁忌或者高危的忠者带来了治愈的希望。
专家简介
韩宇
阜外华中心血管病医院
归国学者，医学博士，副主任医师，郑州大学硕士生导师，博士后培养合作导师，国家结构性心脏病（先心病、瓣膜病）介入培训导师，河南省中青年卫生健康科技创新人才，阜外华中心血管病医院结构性心脏病二病区主任。
擅长：各类先心病及心脏瓣膜微创介入治疗，尤其是经导管主动脉瓣植入（TAVI）、经导管肺动脉瓣植入（PPVI）和经导管二尖瓣钳夹术（TEER）等。在华中地区率先开展单纯超声引导下各类先心病经皮介入治疗，既避免了开刀，又避免了放射性和造影剂的伤害。多次在国内和国际重要会议直播先心病和瓣膜病微创介入手术。
主持国家自然科学基金及省部级以上课题6项，第一发明人获国家实用新型专利3项，近年来以第一或通讯作者在European Heart J, JACC-IV发表SCI和中华核心论文20余篇。获河南省科技进步二等奖1项，河南省医学科学技术进步一等奖1项。
担任国家心血管病专业质控中心专家委员会介入专家工作组专家；河南省医师协会心血管外科分会委员；河南省人民医院第五届、第六届“十佳青年科技标兵”，第九届“十大杰出青年”；河南省“省直青年岗位技术能手”；河南省首届卫生健康系统”十大杰出青年”；≤中华医学杂志≥特邀审稿专家。
