1月10日，在广东省心血管病研究所、广东省人民医院庄建教授、陈寄梅所长指导下，由心外科微创瓣膜团队郭惠明教授、刘健教授、谢年谨教授、李光教授、郭海江教授，和麻醉科柴云飞教授、曹忠明教授，心血管辅助诊断科费洪文教授、朱伟教授，心手术室陈晓霞护长及刘晶、陈娟老师，CCU薛凌教授、莫与京教授、刘远辉教授，放射科刘再毅教授、李景雷教授，以及护理团队谢雪均护长、瞿斌老师等多学科共同协作下，成功应用J-Valve经心尖介入瓣膜为一名主动脉瓣重度钙化、冠脉开口极低且常规外科禁忌的高危患者实施经心尖TAVR手术。患者因主动脉瓣重度狭窄合并缺血性心肌病，EF值仅21%，心脏收缩功能极差，左室显著扩大。另外，因患者腹主动脉及髂血管严重钙化，腹主动脉管腔最窄处仅2.1mm；右侧颈动脉开口钙化，左侧颈动脉直径5mm，大脑后交通侧枝循环不完整；左侧冠脉开口高度仅5.2mm。因此，无论采用外周血管入路行TAVR手术，或是术中循环崩溃后经外周血管入路行体外循环辅助，均是巨大风险和挑战。经讨论，采用经心尖入路植入短支架的J-Valve瓣膜是最佳治疗选择。术前，团队充分评估手术难点，制定详细手术流程以及风险救治方案；术中，成员紧密配合，谨慎操作，避免出现循环崩溃，瓣膜植入顺利，释放位置良好；术后，患者各项指标正常，恢复良好，复查结果满意，已顺利出院。
患者信息
患者女性，因”反复胸闷痛5年余“入院。患者5年前无明显诱因出现心前区闷痛，范围约拳头大小，呈压榨样，休息2-3分钟后可缓解；此后，每当进行体力活动时，均可诱发上述症状，发作不规律。2022年11月8日，于当地医院行冠脉造影示：冠心病，右冠、回旋支CTO。我院心脏彩超示：主动脉瓣及瓣环明显钙化，重度狭窄并轻度关闭不全，连续方程测量AVA 0.4cm²，PG-mean 29mmHg；左室收缩功能显著减低，EF 21%，LVEDd 61mm，LVESd 51mm。N端-B型钠尿肽前体 29911.0 pg/ml，肌钙蛋白T 42.0 pg/ml。心电图提示窦性心动过速；Euro-SCORE 评分11.69%；其他辅助检查提示限制性通气障碍、肝功异常、双侧颈部动脉粥样硬化。
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病：右冠、回旋支CTO；
3. 缺血性心肌病 Low EF low Gradient；
4. 腹主动脉/右锁骨下动脉/左锁骨下动脉重度狭窄；
5. 全主动脉多发严重钙化。
术前CT分析
主动脉根部各平面径线测量如下：
主动脉瓣环周长折算直径约21.4mm。
主动脉瓣三叶式，瓣叶基本等大，瓣叶增厚，瓣叶游离缘、根部及窦壁中重度钙化。
升主动脉前壁、主动脉窦及降主动脉多发严重钙化，腹主动脉重度钙化，管腔梗塞，钙化面积>90%，管腔内径最窄仅2.1mm。
双侧锁骨下动脉钙化、狭窄。
手术策略及难点
该患者确诊主动脉瓣重度狭窄合并缺血性心肌病，左室收缩功能极差，EF仅21%。且冠脉病变重，RCA及LCx弥漫性钙化，开口闭塞，靶血管条件差。因长期患病，患者营养状态一般，贫血、低蛋白血症，体重仅42.5kg。CT示中-大量心包及左侧胸腔积液，提示外科手术极高风险。本拟行常规开胸主动脉瓣置换+冠脉搭桥，但术前主动脉全程CT评估动脉条件无法进行动脉插管建立体外循环同时阻断升主动脉，无法进行常规外科手术。经讨论，拟首先行TAVR手术联合GDMT药物治疗改善心室重构。但患者腹主动脉及髂血管严重钙化，腹主动脉管腔最窄处仅2.1mm，排除双侧股动脉入路可能；右侧颈动脉开口钙化，左侧颈动脉直径约5mm，大脑后交通侧枝循环不完整，经颈动脉入路植入18-20F大鞘出现脑部并发症风险极大，排除颈动脉入路可能；左右锁骨下动脉中段均明显钙化狭窄，最窄处约2-3mm，排除左右锁骨下动脉入路可能；升主动脉前侧壁多发硬斑块及钙化，排除升主动脉入路可能；左侧冠脉开口高度5.2mm，左冠瓣瓣叶长度约12.9mm，无冠瓣钙化最重，左窦小，长支架瓣膜植入后向左窦推挤，出现左冠闭塞可能性极大。综上，唯有采用经心尖入路植入短支架带定位件的J-Valve瓣膜可能给患者提供一线生机，完成瓣膜置换同时保留唯一心脏供血血管，手术安全性最高。
手术策略上结合3-mensio评估结果，术中拟使用20mm球囊预扩张，采用21mm J-Valve介入瓣膜，根据主动脉根部造影及TEE情况，决定是否行球囊后扩张。考虑患者存在较大循环崩溃风险，术中提前穿刺左侧股静脉并游离左侧颈动脉备用，以备紧急情况下的体外循环辅助。整台手术要求手术团队拥有超高的手术技巧及配合度。
手术步骤
全麻后经右侧颈内静脉放置心内膜临时起搏导线，穿刺右侧股动脉，置6 Fr血管鞘，将5 Fr PIG造影导管引入主动脉根部定位及造影。
于心尖预置双层荷包，穿刺心尖，导丝引导跨瓣成功后交换Lunderquist超硬导丝。
导丝引导下送入20X40mm球囊，球囊中点位于主动脉瓣环水平，180bpm快速起搏下行预扩张。结合术前CT及术中Ballon sizing，决定选用J-valve 21mm瓣膜。
将输送系统定位件送至瓣环平面以上。
释放J-valve定位键后整体下拉并调整输送系统，造影及食道超声确认后继续下拉支架瓣膜至定位件平面，释放瓣膜。
复查造影见支架瓣膜位置、形态满意。
食道超声示少量瓣周反流。
拔除股动脉血管鞘，缝合左颈部切口。手术顺利结束。
目前TAVR常采用的入路方式包括：经外周动脉入路、经升主动脉入路、经心尖入路。由于本例患者瓣膜钙化严重，合并主动脉钙化，腹主动脉最窄处仅2.1mm，冠脉开口高度低。因此，经心尖入路是一种安全、可靠的手术方式；而J-Valve具有适用范围广、输送系统操作简便、对极低冠脉高度患者显著降低冠脉闭塞风险等优势，在解决主动脉瓣病变问题方面具有独特的优异性。该患者辗转多家医院均未能手术，抱着最后一丝希望来到广东省人民医院。本例手术取得圆满成功，体现了郭惠明、刘健教授微创瓣膜团队完备的全入路介入瓣膜技术体系和应对极高危及极端复杂病例的高超技术实力，相信未来团队还将为本地区患者提供更加优质的医疗服务。
专家简介
郭惠明
广东省人民医院
主任医师，教授，博士生导师。广东省人民医院、广东省心血管病研究所心外科副主任，微创专业组、冠心病外科、房颤外科三学科带头人。
担任国际微创胸心外科学会成员 (ISMICS)，美国胸外科协会委员(AATS membership)，亚洲心脏瓣膜病学会中国分会常委，国家心血管病专家委员会微创心血管外科专委会副主任委员，中国医师协会心血管外科分会常委和微创学组副组长，中华医学会胸心血管外科学分会委员，中国研究型医院学会房颤专委会副主任委员，广东省医学会心血管外科学分会副主任委员等。
本单位心外科在2021年“复旦排行榜”为全国第三，为全国完成全腔镜心脏手术数量最多（800例每年）、手术模式最复杂的中心，腔镜手术基本覆盖了所有的心脏外科手术。除了常规手术，高危高龄患者也接受了全方位的微创治疗模式。郭惠明团队已经建立了良好的人才梯队和微创心脏中心，拥有五套腔镜(其中一套为3D腔镜)心脏手术设备，可以同时开展5台以上全腔镜心脏手术，在成人心血管外科领域尤其是腔镜微创心脏外科拥有崇高的学术地位。被授予国家卫生部微创技术培训基地、华南腔镜心血管外科培训基地和TAVI培训基地，接受了国内外多家心脏中心外科医师的培训，使本单位的腔镜技术得以推广和受益于患者。
目前致力推动建立多学科心脏团队，开展心脏杂交手术，以治疗复杂和高危患者。特别是在“孤立性房颤”和“三支血管病变冠心病”的分期内、外科杂交治疗模式被誉为“广东模式”，得到业界的广泛认可。先后荣获“金刀奖”、《中国名医百强榜》微创心脏外科专业第一名和“国家名医.优秀风范”等。先后荣获中华医学二等奖、广东省自然科学一等奖、广东省科技二等奖等。发表SCI文章80多篇。
刘健
广东省人民医院
副主任医师，博士研究生，硕士研究生导师，广东省心血管病研究所、广东省人民医院心外科手术组长，广东省人民医院房颤中心专家委员会副主任。Heart Center, Linkoping University Hospital,Sweden、Deutsches Herzzentrum Berlin (DHZB)访问学者。专业方向为心血管疾病的微创手术治疗。擅长微创小切口、完全胸腔镜心脏外科手术及经导管介入瓣膜手术。为全腔镜房颤手术、全腔镜瓣膜手术、TEER、TTVR/r、TAVR手术全国带教专家。是国内极少数同时掌握经皮介入手术、全腔镜手术、各类小切口及常规开胸心脏手术的复合型微创心血管病专家。为心脏瓣膜病患者提供从微创小切口到全腔镜再到经导管介入的个体化微创治疗方案。