年度盘点|董念国团队:2022植入式左室辅助装置(LVAD)现状与进展

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董念国

华中科技大学同济

医学院附属协和医院


  • 本文特邀作者
  • 华中科技大学同济医学院附属协和医院
  • 周诚  尚小珂  张菁  王国华  董念国

导语:

岁序更迭,华章更新。转眼间,2023年翩然将至。

回望2022年,传播性较强的新冠奥密克戎变异毒株造成我国多地疫情的反复,叠加国内疫情防控政策趋严,为心血管领域学术交流与技术发展带来不少制约因素,不过我国心血管人依旧本着为人民的健康保驾护航的医者精神,攻坚克难,完成了一个个骄人成绩。不仅如此,在国内外众多专家学者同仁的合力推动下,世界心血管领域也有着巨大发展,各类新技术、新理念、新研究成果依旧如雨后春笋,层出不穷。

值此辞旧迎新之际,严道医声网特邀领域内资深专家结合过往一年工作经历,盘点2022年度领域重大进展,在累累硕果中细数这一年的奋斗时光。



一、中外植入式LVAD治疗现状
2022 STS INTERMACS 年度报告显示[1],美国自2019年植入式持续流左心辅助装置达到3219例/年高峰后,受COVID 19影响,2020年和2021年植入数目有所下降,2021年为2464例,较2019年减少23.5%,为2012年以来最低。临床资料显示出几个趋势:
1.全磁悬浮LVAD(Heartmate III)2021成为绝对主流,占比高达92.7%,轴流泵、液力悬浮泵基本退出市场。LVAD 5年生存率历史首次超过50%(51.9%)。全磁悬浮LVAD在临床应用中显露出明显优势,MOMENTUM 3 临床对照研究显示,全磁悬浮LVAD 与轴流泵相比,其总体生存率为 58.4% vs 43.7%,卒中、出血、泵血栓形成等严重并发症也明显更少[2]
2.2021高达81.1%患者将LVAD作为终末治疗(DT)手段。这一方面反映出远期治疗效果的提升,另一方面可能与2018年美国心脏移植分配系统的修改有关。旧的分配系统中,超过75%的LVAD植入患者可被列为最优先等级,而新的分配系统将病情稳定的LVAD植入患者优先级别下调至4级[3]。短期机械辅助桥接到心脏移植的比例在不断增高。
3.与心脏移植生存率相对固定不同,LVAD的治疗效果在明显提升过程中。近期(2017-2021)与前期(2012-2016)相比,不但生存率明显提高,主要并发症如出血、神经系统并发症、严重感染均在持续性减少。再次入院率虽然有改善,但仍然停留在较高水平(32.4% vs 22.1%, p<0.0001)。
4.LVAD手术远期效果的提高并不是手术患者危重程度降低的结果。近期与前期相比,植入LVAD患者严重程度上并没有大的变化。大多数患者INTERMACS 1-3级,其中INTERMACS 1级的患者分别是17.6%和15.3%。但近年更多危重患者在LVAD植入前接受短期机械辅助支持(2017-2012 39.6%),以更好的耐受LVAD植入手术,反映了对此类患者治疗策略的变化。
自2017年阜外医院率先开展国产植入式LVAD手术以来,已有4种三代辅助装置(永仁心 EVAHEART 1,苏州同心 CH-VAD,航天泰心 HeartCon,深圳核心 Corheart 6)在中国应用200余例。
目前34家单位开展了LVAD植入术,中国已经迈入VAD时代。
目前植入式LVAD在中国的使用有以下特点:
1.没有经历第1、2代LVAD,目前的国产VAD均为第3代全磁悬浮或液力悬浮,产品参数不逊外国产品,在体积、重量、能耗方面甚至有部分优势。
2.国内患者选择、临床治疗效果等方面与国际报告基本一致。胃肠道出血等相关病发症发生率低,可能与装置良好性能、中国人体质以及中国医师基于瓣膜术后抗凝经验选择相对保守的抗凝方案有关。
3.多数单位开展例数少,手术超过10例仅7家单位,达到20例的仅4家单位。临床关注仍然主要在围手术期,在LVAD患者精细化管理、康复训练、院外培训护理、心理支持、精确随访等方面仍有许多不足。目前国内尚无完整统计资料,规范的病例上报分析、质量控制和培训系统正在建设中。


二、LVAD装置的发展方向
近年LVAD治疗效果的持续提升与装置的改善密切相关。基于目前临床特点,心室辅助装置在未来仍然有不断改进的潜力,以期未来能取代心脏移植[4]

更好的组织相容性表面材料,进一步减少出血和血栓风险;全内置系统(无线充电)以解决线缆感染这一严重影响患者生存的风险,进一步提升生存质量;与心脏搏动协调一致的搏动性血流、流量自动调节系统使装置更好的适应生理需求,改善脏器灌注,减少主动脉返流、出血等并发症;小切口植入、TAVI等微创技术进一步减少创伤;对左、右心室均严重病变患者采用的全人工心脏的研发应用;更好的评估术后右心衰风险,避免非计划右心辅助装置使用;对桥接恢复(BTR)患者最大程度优化卸载负荷、药物治疗和功能评估都是未来发展方向。

参考文献:

1.Yuzefpolskaya, M., et al., The Society of Thoracic Surgeons Intermacs 2022 Annual Report: Focus on 2018 Heart Transplant Allocation System. Ann Thorac Surg, 2022. 2.Mehra, M.R., et al., Five-Year Outcomes in Patients With Fully Magnetically Levitated vs Axial-Flow Left Ventricular Assist Devices in the MOMENTUM 3 Randomized Trial. JAMA, 2022. 328(12): p. 1233-1242. 
3.Estep, J.D., E. Soltesz, and R. Cogswell, The new heart transplant allocation system: Early observations and mechanical circulatory support considerations. J Thorac Cardiovasc Surg, 2020.
4.Varshney, A.S., et al., Trends and Outcomes of Left Ventricular Assist Device Therapy: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol, 2022. 79(11): p. 1092-1107.

作者简介

董念国

华中科技大学同济医学院附属协和医院

国家二级教授,主任医师,博士生导师,华中科技大学同济医学院附属协和医院心脏大血管外科主任,器官移植中心主任,心研所所长。

中华医学会胸心血管外科分会副主任委员,中国医师协会心血管外科分会副会长,美国胸心血管外科学会(AATS)、国际微创胸心外科学会(ISMICS)会员。
主持国家级重大/重点项目12项,发表论文400余篇,申请/授权国家发明专利36项,主编/主审专著9部。以第一完成人获国家科技进步二等奖1项,省部科技进步特等奖1项/一等奖5项。

周诚

华中科技大学同济医学院附属协和医院

博士,主任医师,副教授,硕士生导师,心脏大血管外科副主任。中华医学会小儿外科学分会心脏学组委员,国家心血管病专家委员会微创心血管外科专委会委员,湖北省生物医学工程学会体外生命支持专委会常委。1999年毕业于同济医科大学医疗系,硕博连读研究生,2004年获博士学位。毕业后一直从事心血管疾病的基础研究与临床工作,每年完成心脏手术400余例,效果优异。2015/1-2016/8赴美国肯塔基大学访问学者,进行心肺辅助及肺动脉高压相关研究。对心血管外科疾病的诊断与治疗,特别对婴幼儿及成人先天性心脏病微创手术、复杂先心病畸形、先天性瓣膜病外科具有丰富的理论知识和临床经验。近年主要参与武汉协和医院植入式心室辅助装置相关工作。承担国家自然科学基金及省级科研基金。获湖北省科技进步一等奖2项、三等奖1项。以第一作者或通讯作者在国内外权威期刊上发表论文20余篇。专业兴趣与专长:心脏移植/心肺辅助、小切口先心病手术、复杂先心外科治疗。

王国华

华中科技大学同济医学院附属协和医院

博士,副教授、副主任医师,硕士生导师,留美学者,武汉协和医院器官移植中心办公室主任,终末期心衰外科治疗(心脏移植与人工心脏)亚专业负责人。中国医院协会器官获取与分配管理工作委员会青年委员,中华医学会器官移植学会儿童移植学组委员、湖北省器官移植学会委员;长期从事心血管外科临床和科研工作,专注于冠心病、瓣膜病、房颤、先心病和终末期心脏病的外科治疗,特别擅长于成人心脏病的微创外科治疗和终末期心衰的心脏移植和心室辅助等外科治疗,每年完成心脏手术200余例,心脏移植近100例,人工心脏手术10余例,积累了丰富临床经验;获中华医学会胸心外科分会Lillehei奖学金,中国医师学会胸心血管外科分会优秀青年医师奖;长期致力于器官移植免疫耐受的科学研究,主持国家自然科学青年基金1项、面上基金2项,参与多项国家科技支撑计划、国家重点项目,以一作或通讯在 Journal of Heart and Lung Transplantation(IF=13)等移植顶刊杂志发表高水平论文10余篇,相关成果分别获得湖北省科技进步特等奖1项、教育部高等学科优秀科技进步奖1项和中华医学会科技进步奖1项。

尚小珂

华中科技大学同济医学院附属协和医院

博士,主任医师,副教授,国家万人计划、湖北省百人计划,湖北省科技领军人才。湖北省医学会胸心外科分会结构性心脏病专业委员会主任委员,湖北省预防医学会心血管病分会结构性心脏病主任委员,湖北省TAVR联盟秘书长。在著名心外科专家董念国教授领导下实施先心病介入手术两万余例,全国领先;介入瓣膜手术千余例,全国领先;获湖北省五一劳动奖;湖北省科技进步奖特等奖1项,一等奖1项,二等奖3项;中华医学会科技进步奖三等奖1项;教育部科技进步奖一等奖1项;卫生部科技进步奖二等奖1项;获评中国十大心外科优秀青年医师;中华医学会厄尔.巴肯奖;中华医学会Lillehei奖;湖北晨光计划人才;黄鹤英才;武汉市中青年医学骨干人才项目;光谷3551人才等。主持或参与多项结构性心脏病专家共识及指南撰写,20余项国家级、省(部)、市级科研基金项目,产业化863项目及十二五、十三五科技支撑计划,发明专利70余项,以一作/通讯在European Heart Journal(IF=29分)、JACC. Cardiovascular interventions等等杂志发表论文110篇。担任《中国介入心脏病学杂志》编委、《中国胸心血管外科临床杂志》编委,并为多个SCI杂志编审等。

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