2022年12月初，在第一届紫金山心血管论坛上，香港中文大学威尔斯亲王医院万松教授以“大道至简”为主题，从全新视角探讨何为微创的真正意义，何为合作共赢！

韩国现代艺术大师金昌烈，用50年时间，只画水滴这一样东西，力求把水滴画得出神入化，而且永不满足，不断追求更极致的呈现。

万松教授认为，外科医生对技术的追求，与之极为相似。外科医生注重技术上的精益求精，强调手术的完美，不容忍任何“缺陷”。相比之下，内科医生则愿意接纳“瑕不掩瑜”的创新疗法，更为 “Open minded”。当然，大家都尊重循证医学证据。随着微创化治疗趋势席卷全球，内外科的界限，其实已经开始变得模糊。

万松教授提到，术前谈话时，患者经常会问：“医生，我这个手术能做微创吗？”

每次被问到这个问题，万松教授都会反问一句“你所说的微创的定义是什么？”

由此，引发一系列讨论……

如常见的退行性二尖瓣关闭不全，采用外科成形手术治疗，往往可以获得完美、持久的疗效。但采用微创的经导管介入治疗（MitraClip技术），就有可能未尽人意。万松教授就曾经遇到一位50多岁的重度二尖瓣关闭不全患者，该患者曾经在私人医院接受了MitraClip介入治疗，术后半年二尖瓣关闭不全复发，经再次手术放入第3个MitraClip进行夹合，现在又出现严重二尖瓣关闭不全，于是转介外科接受手术治疗。

万松教授提到，在国际多中心长达20年的随访研究中可知，患者接受二尖瓣成形手术的长期生存率，明显要优于接受二尖瓣置换手术。根据欧美文献报告，对于类似这位接受了多个MitraClip夹子的患者，能再次进行成功二尖瓣成形的机会，已不到10%。

由此引人深思：微创是选择治疗方式的首要标准吗？

这个问题，直接关系到病人术后远期的生存率。一个选择，可以意味着显著不同的两条生存曲线。

万松教授接着以心内科和心外科经典的“掰头”（battle）– 冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）为例，展开进一步论述。

面对CABG与PCI之争，不可否认的一个事实是， CABG永远不会比PCI更微创。

有意义的是，2000年发表了比较CABG与经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 的BARI研究，首次证实在接受药物治疗的糖尿病患者中，CABG组术后七年随访的生存获益，明显优于PTCA组。

2012年发表的FREEDOM前瞻随机研究，联合140个医学中心，纳入了1900名糖尿病患者，统一采用指南指导的药物治疗 (GDMT) 方案，并在PCI组应用新型药物洗脱冠脉支架， 发现虽然CABG组早期的脑卒中发生率略高于PCI组，但CABG显著降低了术后5年内的死亡率和心肌梗死发生率，再次证明对于患有糖尿病的冠状动脉疾病患者，CABG优于PCI。

在越来越多的循证医学证据支持下，糖尿病患者接受CABG比接受PCI活得更久，已成为大家公认的事实。

除此之外，任何人比较PCI与CABG治疗严重冠心病，都不可避免要引用SYNTAX临床试验（其1年结果2009年发表于新英格兰医学杂志，3年结果2011年发表于欧洲心脏杂志，5年随访报告2013年刊登在Lancet）。这个由来自17个国家的85支出色心脏团队共同完成的大样本随机对照研究，证明患有严重的左主干或三支冠脉病变的患者接受CABG比接受PCI活得更久，这一结论已得到国内外同仁的广泛接受。

目前，血流储备分数（FFR）被视为冠脉狭窄功能性评价的“金标准”，国内外最新指南均推荐以FFR指导血运重建策略，但2022年初在新英格兰医学杂志发表的FAME 3临床研究发现：对于三支冠脉病变的患者，FFR指导下进行之PCI的1 年随访效果（以死亡率和心肌梗死、卒中等不良临床事件发生率为指标），仍劣于 CABG。

由此可见，CABG比PCI远期效果好。因为CABG是对狭窄部位行远端搭桥，既解决了现有的狭窄问题，还预防了狭窄远期进一步加重带来的继发影响。

因此，选择治疗方案时，是否应把远期生存放在优先考虑的位置？

万松教授认为，对外科“微创手术”的认识也是个不断演变的过程。

20多年前，非体外循环冠脉搭桥术（Off-pump CABG）普遍被视为“微创手术”的一个范例。万松教授团队在1999年曾报告，Off-pump CABG术后48小时内，血液中细胞因子和心肌钙蛋白（cardiac troponin）释放的水平，都较体外循环搭桥组为低，提示Off-pump CABG可能有利于减少搭桥术中、术后的心肌损害。

2004年初，新英格兰医学杂志刊登一篇文章，再次证实病人接受Off-pump CABG 72小时内，心肌钙蛋白的水平低于体外循环搭桥组。但该研究进一步发现，在术后三个月对患者进行冠脉造影，体外循环搭桥组患者桥血管的通畅率为98%，而Off-pump CABG组患者桥血管通畅率为88%。但由于该研究纳入的样本病例相对较少，当时很多人对此研究结果持怀疑的态度。

又过了5年，ROOBY研究结果问世，该研究纳入了2203例患者，1年的随访和冠脉造影结果再次证明了Off-pump CABG组的临床预后效果及桥血管通畅率，均比体外循环冠脉搭桥组的结果差。

2010年，我国阜外医院一项纳入了6665名患者的大型回顾研究也证实，在平均长达4.5年的随访中，与应用体外循环的传统搭桥手术相比，Off-pump CABG会增加重复血运重建和主要血管事件发生的长期风险，心绞痛复发率也更高。

2012年一篇综述对来自全球的86项研究进行荟萃分析，其结论为：Off-pump CABG增加了全因死亡率，减少了远端吻合口数，在术后心梗、脑卒中、肾功能不全、再次血运重建等不良事件的发生率上也没有获益。

基于以上众多循证证据的支持，越来越多的专家学者已认识到：传统的体外循环冠脉搭桥手术比Off-pump CABG有明显远期获益。

2019年，David Taggart教授发表文章，在EXCEL研究中发现，接受体外循环搭桥手术治疗的左主干病变患者的三年死亡率，明显低于Off-pump CABG组。

万松教授强调，CABG术后远期生存质量应是临床上最重要标准，通过手术实现完全再血管化、动脉桥血管的应用、和无症状长期生存才是成功治疗的标志。换言之，只有达到了令人信服的同等远期效果，才能真正证明Off-pump CABG的“微创”价值。

如何定义一个“PERFECT”的二尖瓣成形术？

万松教授认为，有两个重要的指标：既可保证患者术后正常的生活质量和远期生存，又是患者的“最后一次”手术治疗。

近期大热的机器人二尖瓣成形术能否真正成为“金指标”，还存在很多值得商榷的地方，尚需更多“金子”（循证医学证据）予以证明。

大道至简，不忘初心，合作共赢。

万松教授提到，2020年，我国受新冠疫情影响，心血管外科总体手术量有所下降，但二尖瓣微创手术数量不减反增，其中近半是经侧胸小切口或胸腔镜行微创成形手术。

未来，医生和学者应继续追求用循证医学证据来佐证微创手术之益处，尤其要关注术后的长期随访效果，不应只纠结于术式，因为手术创新的重要意义，不仅仅体现在切口大小，必须首要注重患者长期生存获益。中国心脏团队任重道远，要引领潮流，必须拿出“中国证据”。

“没有心内科医生，心外科医生不可能打赢对抗疾病的战争，反之亦然！所以，我们一心追求的，不是外科医生赢，也不是内科医生赢，甚至不是两者的双赢，而是永远只希望病人赢！”

心内科和心外科是不可或缺、相辅相成的，只有通过内科和外科同道们的精诚合作，才能让病人从治疗中不断获益，才能战胜病魔！