在过去几十年里，诊断和治疗的进步极大改善了急性冠状动脉综合征（ACS）患者的健康状况。与年轻患者相比，大量且不断增长的老年人ACS的结局相对较差。与年龄相关的生理变化和心血管累积危险因素增加老年人罹患ACS的风险。与年轻患者相比，动脉粥样硬化斑块负荷的增加和疾病解剖的复杂性，加上与年龄相关的心血管和非心血管共病，导致老年ACS患者的临床预后相对较差。在美国心脏协会的这份科学声明中，（1）回顾了易导致ACS和治疗复杂性的年龄相关生理变化；(2)描述常见老年综合征对心血管疾病结局的影响；(3)推荐适合年龄和与指南一致的血运重建和ACS治疗策略，包括过渡治疗、心脏康复的应用、姑息治疗和整体方法。个体化风险评估和以患者为中心的治疗决策贯穿始终。

75岁以上的成年人约占所有ACS住院患者的30%~40%，这些患者常表现为动脉粥样硬化斑块负荷重、解剖结构复杂，钙化、迂曲、开口病变、多支血管病变、左主干病变等更为常见。除了这些特异性疾病的治疗挑战外，老年患者还更多伴有老年综合征，这加剧了总体预后风险。衰弱、多种疾病、认知障碍、机体功能下降、营养缺乏等在老年人中更为常见。这些老年人的复杂性也显著影响着该类患者ACS的最佳管理策略。

（1）心血管和肾脏老化

心血管老化的特征包括：主动脉和中央大动脉僵硬度增加，左心室向心性肥厚，左室舒张末压力升高，心肌间质胶原沉积，心肌舒张功能下降，冠状动脉内皮功能障碍，对β-肾上腺素能刺激的反应性降低，血栓与纤溶系统失衡等。

肾脏老化的特征包括：肾小囊的变化、肾皮质的减少、局部炎症、年龄相关的肾硬化和肾动脉粥样硬化；肾小管功能障碍，钠重吸收、钾排泄、尿液浓缩功能下降，药物中毒风险增加。随年龄的增加，与之相关的肾功能减低使得慢性肾病（CKD）也增加，而CKD增加冠脉钙化的发生，冠脉钙化明显影响血运重建策略与预后，在这种情况下发生ACS，患者的急性肾损伤风险（AKI）与手术的风险增加。有报道ACS患者中AKI的患病率为12.7%。AKI的程度越重，结果越糟，包括死亡、ICU的住院时间和再住院次数均增加。老年患者的AKI通常伴有多种合并症，包括糖尿病、高血压、心力衰竭和外周血管疾病。了解这些病理生理变化对于指导老年人ACS治疗至关重要。肾脏病变评估包括通过肾小球滤过率评估肾功能。肾功能包括尿白蛋白测试，血清钠，钾，钙，磷酸盐等电解质评估，以及容量评估。老年人的血清肌酐不如年轻人可靠，因为在低肌肉量的情况下，血清肌酐可能是假性低。

（2）老年综合症 

老年综合征是多因素疾病，在老年人中越来越普遍。虽然它们是临床综合征，但大多数都源于年龄相关的生理性衰弱，而这些是CVD的基础。例如包括多种病症、衰弱、功能下降（认知和身体）、谵妄、感觉下降（听力、视力和疼痛）、跌倒。值得注意的是，老年综合征的发病率和流行性在很大程度上与心血管风险概况相似，例如心血管风险低的老年人发生老年综合征的风险也较低。相反，患有ACS的老年人更有可能出现一系列功能（身体和认知）储备下降，从轻度损伤到更严重的下降。此外，一种或多种老年综合征的存在可能会严重影响临床表现、临床病程和预后、治疗决策和对治疗的反应。因此，治疗老年ACS患者时临床医生必须警惕老年综合征的存在，并适时将其纳入治疗计划（图1示）

（3）老年ACS患者的循证药物治疗

一般来说，老年ACS患者的药物治疗与年轻患者类似，但要考虑动脉粥样硬化风险和出血风险的增加，以及普遍存在的老年综合征。应根据个体情况进行风险与获益评估，指导ACS药物的使用。

① 抗血小板药物

在急诊PCI作为首选的时代，只要无禁忌证，阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂双联抗血小板治疗（DAPT）已成为标准临床常规治疗。对于老年ACS患者，氯吡格雷是首选的P2Y12受体抑制剂，因为其出血风险低于其他P2Y12受体抑制剂；对于STEMI或解剖结构复杂的患者，使用替格瑞洛是合理的。对于血栓形成和长期出血风险较高的老年患者，在ACS PCI术后第一个月，高强度P2Y12受体抑制剂，如替格瑞洛，可能更优，1个月后过渡到氯吡格雷以降低长期出血风险。

对于合并房颤、接受PCI治疗的ACS患者，三联抗栓治疗的持续时间应尽量缩短，最好在PCI术后4周内停用阿司匹林，改为氯吡格雷和一种新型口服抗凝药。

② β-受体阻滞剂

β-受体阻滞剂具有抗缺血作用，可降低急性心肌缺血时的心律失常，对几乎所有没有禁忌证的ACS患者均有使用指征，老年患者也不例外。应谨慎确定用药剂量，警惕心动过缓、心力衰竭及疲劳等并发症。严重无症状心动过缓的患者应减量或停药。

③ RAAS拮抗剂

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂的使用，与ACS患者的死亡率降低相关。

对所有高龄老年ACS伴有心功能降低（LVEF<40%）、心力衰竭，特别是前壁心肌梗死患者，只要没有禁忌证，均应给予ACEI或ARB以及醛固酮受体拮抗剂，以防止心室重构、降低死亡率。

④ 降脂药物

老年人接受降低LDL-C治疗的心血管获益与其他人群相似，用他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂所做的研究中，不同年龄结果也是一致的。他汀引起的肌痛具有剂量依赖性，影响行动与生活质量。对于老年人，应注意他汀类药物的剂量，以及有无药物间相互作用。

（4）老年ACS患者的经皮血运重建

老年ACS患者的管理原则与年轻患者相同。老年ACS患者的治疗应该个体化，并由多学科团队提供意见，团队应包括心内科医生、心外科医生、老年科医生、全科医生、营养师、社会工作者和患者家属。建议采用包括老年科医生在内的心脏团队的方法，将衰弱和认知障碍等相关因素纳入决策考量。要确定老年患者治疗的首要目标，以避免不必要的或无效的干预。高龄ACS患者通常属于高危（GRACE评分> 140），应考虑早期介入治疗。老年STEMI患者的管理与年轻患者遵从相同的原则，急诊PCI能显著降低病死率，为治疗首选策略。患有STEMI的老年人行急诊PCI的治疗应考虑STEMI相关变量，包括表现延迟、心电图变化程度，左室功能障碍，以及患者相关变量，包括重度合并症，重度认知障碍和有限的预期寿命。除了这些终末期疾病进程之外，只要符合患者的意愿，即使对于非常高龄的患者，急诊PCI也是安全有效的。对于老年NSTEMI患者，血运重建之前的心血管（如症状控制和出血风险）和非心血管（如功能、独立性、生活质量和整体幸福感）风险评估是获得最佳结局的关键因素。

（5）老年ACS患者的外科血运重建

手术风险评估与患者选择 目前，大多数手术风险评分不包括对衰弱或其他老年领域的正式评估，这些是老年患者心脏手术后结局的重要决定因素。衰弱是一个特别相关的风险因素。以临床和官方数据为基础的方法来定义衰弱可提高老年患者标准风险预测系统的准确性。例如，在分析2005~2016年，使用国家数据库确定了200万名接受CABG的患者，根据约翰霍普金斯大学校正临床组衰弱指标，4.0%被认为是衰弱。在该分析中，衰弱是主要并发症和费用的独立预测因子，并与手术死亡几率增加2倍相关。同样的衰弱指标也被报道与CABG术后的长期生存显著降低相关：在2008~2015年加拿大安大略省进行手术的40 083例患者分析中，其中22%被定义为衰弱，衰弱患者4年校正后的死亡率显著更高。据报道，步态速度也可预测心脏手术后的长期生存。

(6) 术后管理

如图2所示，老年患者ACS术后的治疗与管理应重点从以下6个方面着手：药物治疗、生活方式改变、心脏康复、治疗并存疾病、社会心理支持、社会经济因素、患者及家属教育，心脏专科医生、老年科医生、全科医生、营养师、心脏康复师、药师、护士、社区工作者、家庭成员共同参与，齐抓共管，以期达到最佳效果。其中出院回家的过渡期仍是该类患者的高危期，该期的治疗计划需手术医生、心脏专科医生、老年科医生、护士、药师及全科医生共同制定，将各专业医护整合协调使患者达到更好的治疗目标很有必要也极具挑战。

（7）姑息治疗与临终关怀治疗

终末期患者姑息治疗应着眼于缓解症状并提高生活质量。

（8）心脏康复

心脏康复（CR）所达到的功能增强是临床获益的关键因素，对老年患者而言，其具有他治疗无法替代的独到价值。CR应根据患者的状况与治疗目标个体化实施。需要指出的是，衰弱的老年ACS患者从CR中获益最多。