年度盘点 | 黄伟剑：2022全球希浦系统起搏迎来高速发展阶段，未来仍需直面问题、迎接新的挑战
黄伟剑 吴圣杰 2023-02-20 12:40


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黄伟剑

温州医科大学

附属第一医院


  • 本文特邀作者
  • 温州医科大学附属第一医院

  • 黄伟剑 吴圣杰

导语：

岁序更迭，华章更新。转眼间，2023年翩然而至。
回望2022年，传播性较强的新冠奥密克戎变异毒株造成我国多地疫情的反复，为心血管领域学术交流与技术发展带来不少制约因素，不过我国心血管人依旧本着为人民的健康保驾护航的医者精神，攻坚克难，完成了一个个骄人成绩。不仅如此，在国内外众多专家学者同仁的合力推动下，世界心血管领域也有着巨大发展，各类新技术、新理念、新研究成果依旧如雨后春笋，层出不穷。
值此辞旧迎新之际，严道医声网特邀领域内资深专家结合过往一年工作经历，盘点2022年度领域重大进展，在累累硕果中细数这一年的奋斗时光。
2000年第一篇希氏束起搏临床研究问世，4年后经鞘导入电极技术使得希氏束精准定位得以实现，成功率大大提升。
2017年我国黄伟剑教授报道了一例可过病变，更远、更深的左束支起搏，相对宽大的靶点及丰富的局部心肌让左束支起搏操作简单，阈值低且稳定，更加安全。
自此希浦系统起搏迎来了其高速发展阶段：从基础理论研究到临床实践应用，标准化的植入技术、中远期的安全稳定性、不同适应证的临床获益已逐步证实并完善。
一、手术植入量稳步渐增
左束支起搏技术的问世，使得我国在起搏领域处于了领先地位。全球多个国家和地区的起搏电生理专家前往中国参加左束支起搏的会议及培训包括：美国、英国、荷兰、捷克、澳大利亚、新西兰、马来西亚、印度、日本、中国香港、中国台湾、波兰等等。经过5年的发展和技术的推广，左束支起搏在多个国家进行应用并逐渐成为部分中心的主流起搏模式。
2018年开始，我国希浦系统起搏进入飞速发展期，无论是手术中心数量还是总植入量均稳步上升。据推算，2022年全球希浦系统起搏植入量约33000余例；我国植入量12661例，约95%为左束支（区域）起搏。根据中华医学会心电生理和起搏分会的数据推算，希浦系统起搏占全国起搏器植入量的11%。
二、高质量研究层出不穷
据不完全统计， WOS核心集合2022年全球收录传导系统起搏相关文章等共206篇，ESI高被引19篇，其中希氏束论文5篇，左束支起搏论文14篇；发表在EHJ、JACC、Circulation及其子刊等相关心电专业杂志的高质量文章33篇。我国发表希浦系统起搏论文78篇，左束支起搏72篇，ESI高被引9篇。
在2022年，全球希浦系统起搏论文中有7篇被引超过50次，排名第一的是《A beginner's guide to permanent left bundle branch pacing》（被引101次），前十被引量中我国占据7篇，均为左束支起搏相关论文。
2022年WOS核心集合全球希浦系统起搏论文发文量
随着操作技术的标准化及多中心的参与，这一年希浦系统起搏的多中心、随机、对照研究也开始崭露头角，主要集中在与双室起搏的比较研究上。结果进一步明确了希浦系统起搏在临床预后上优于传统双心室起搏。
随着植入年限的延长，2022年全球发表了更多的大样本随访数据研究，希浦系统起搏的临床有效性与安全性得到进一步验证。
同时相比希氏束起搏，左束支起搏的优势得到进一步的证实：左束支起搏总手术时间及射频时间更短，阈值更加稳定，而在心衰再住院及全因死亡综合终点方面两者并无明显差异。
大样本前瞻性研究及随机对照临床试验的开展与表达将在未来进一步提升传导系统起搏的指南推荐级别和证据等级。与此同时，更多希浦系统相关的临床试验启动，其中clinical trial注册的总在研临床研究34项。
2022年新注册的研究11个，其中我国占据3个，内容主要集中在希浦系统起搏用于起搏及再同步适应证患者的治疗、左束支起搏操作技术的简化，左束支起搏电同步性、左束支起搏新电极的安全性与有效性等研究。
三、传导束起搏定义趋于统一
2018年希氏束起搏国际专家共识在既往研究基础上统一了希氏束起搏的定义。
左束支起搏自2017年首次提出后，随后的研究出现了左束支起搏、左束支区域起搏等概念，且各个研究标准不一，更有与左室间隔起搏产生了混淆。
近来国际上逐渐统一了上述起搏模式的名称及定义：生理性起搏（CPP，cardiac physiology pacing）包括传统双心室起搏（BVP，biventricular pacing）与传导束起搏（CSP，cardiac conduction pacing）；传导束起搏主要包括希氏束起搏（HBP，his bundle pacing）和左束支起搏（LBBP，left bundle branch pacing）。
黄伟剑等人对左束支区域起搏进行了定义及归类，并于2020年发文确定后，这一定义陆续得到美国、欧洲等指南认可。
左束支区域起搏存在两种概念：
1.包括左束支和其分支起搏以及未夺获传导束的左室间隔起搏（LVSP，left ventricular septal pacing）。
2.起搏左室深部间隔，包括已/未/无法明确是否有传导束夺获。
近年来有学者提出“远端希氏束起搏”这一概念，其能实现同近端希氏束起搏双室内及室间的同步，且具有良好的心室感知。但关于远端希氏束起搏的确切定义尚未明确，其与近端左束支起搏的鉴别及预后仍需进一步探讨。
四、专题会议百花齐放
肆虐的疫情并不能阻挡“希粉”们对希浦系统起搏热爱与追求，尽管无法于线下欢聚一堂，但丰富的伦理、实践知识及激烈的探讨仍传递到世界的每一个角落。全球大型综合性会议如ACC、EHRA、长城心脏病均包含了希浦系统起搏内容；各类专业性的会议如HRS、PPS、EPS、HPCSP更是重点突出希浦系统起搏的内容。
相较早期的会议内容，本年度的各种希浦会议无论在内容的质、量及参与人数上均大大提升。会议更加注重实用性，着眼于基础解剖及电生理理论，解读最新临床研究结果及全球热点文章，介绍新的理念、技术及器械，解决术中及术后的相关并发症，再配合实战病例及手术演示，让理论与实践并存，将我国的原创左束支起搏技术带向了世界各地。
五、适应证选择与拓宽
随着希浦系统起搏临床应用的逐渐增加，其在不同适应证患者上的有效性已得到进一步证实。相比传统心室肌起搏，希浦系统起搏能实现最佳的电与机械同步性，被起搏电生理医师认为会改变现有的起搏模式，让更多的起搏适应证患者得到更有效的治疗。
目前美国心律学会和欧洲心脏病学会关于起搏指南的更新中，对希氏束起搏和左束支起搏进行了简单描述与分类，但未做高级别的推荐。即将发布的2023CPP指南（2023 HRS/APHRS/LAHRS Guideline on Cardiac Physiologic Pacing for the Avoidance and Mitigation of Heart Failure）对传导束起搏的适应证进行了全面梳理与推荐。
鉴于近年来高质量临床研究陆续发表，人们对提高希浦系统起搏推荐等级的呼声也是越来越高。尽管没有大规模的随机对照研究，但现有与BVP相比的对照研究表明，CSP有更明显的临床获益，且参数稳定。故在再同步化治疗上，CSP不应仅是BVP的一种替补，更可以作为首要选择。
针对LVEF>35%未合并心动过缓的LBBB患者，当前相关指南没有明确推荐植入CRT。多项研究证实在LVEF介于36%~50% 的LBBB患者中，CSP能恢复其电及机械同步性并改善心功能，CSP有望成为该类患者的CRT之一。
CSP安全性稳定性已得到验证，相比RVP，在未增加额外费用下便可实现更佳的同步性，而代价可能仅是手术时间的延长。
对于有潜在生理性起搏适应证的患者，我们推荐更早启动CSP：病窦合并LBBB 且LVEF>35%的患者，可以考虑CSP纠正LBBB来改善和预防心功能不全；低起搏比例的AVB患者，考虑阻滞病变进展导致起搏比例升高的风险，可以考虑过病变的LBBP代替传统RVP；置入心脏电子装置的房颤患者可能需房室交界区消融，可以考虑CSP。
六、植入操作
有多种方法可用于指导左束支起搏的初始定位，包括基础粗犷的X影像定位（较好描述的方法如九分法）、相对精细的三尖瓣造影定位，但以传导束标测（包括His，RBB标测）、腔内图特征较为精准，而起搏心电图是必须的，最为精准、实用，尤其对于心脏转位的患者。近年来，新的理念及技术更加确保了在保证安全下实现精准的左束支定位，相应的指南不断更新，如即将颁布的欧洲传导系统操作指南（EHRA expert consensus statement and practical guide on conduction system pacing implantation） 。 
避免穿孔: 左束支电极植入过程中间隔穿孔是初学者较为常见的并发症，即便目前有限的数据表明穿孔后立即回撤电极并寻找新的植入点是安全、可行的，但术中仍需尽量避免间隔穿孔。可以通过连续影像学、监测阻抗变化、起搏参数变化、QRS波形态及腔内图变化等综合判断电极深度，避免电极拧入左室腔。术中通过连续监测心肌损伤电流来判断是否穿孔及即将穿孔显得尤为重要：操作中应保证损伤电流大于5mV，如小于3mV提示电极已接近左室内膜面，特别是当损伤电流发生反转时。如损伤电流突然消失，高度提示电极穿孔，应立即造影或进行起搏测试明确电极位置。
测试、描记等相关技术：连续记录可在术中实时地检测参数（阻抗、阈值等）及记录心室腔内特征（包括电位、损伤电流、早搏等），而不是电极拧入后再检测上述指标，有助于高效及安全地实现左束支夺获，减少操作时间，避免穿孔。双通道设置可将一滤波设置在30~500 Hz检测高频信号如传导束电位，另一滤波设置0.5~500 Hz检测低频信号如传导束及心肌的损伤电流。程序刺激可通过不同的S1S2，S1S2S3区分传导束与心肌不应期，进而鉴别传导束是否夺获。
稳定性测试：在撤鞘时，建议将鞘撤回至心房后再次进行起搏导线的阈值、感知、阻抗、电位、损伤电流及电极深度等的测试，以确保参数最终的稳定性，如最终的夺获阈值增幅不超过0.5V/0.5ms，认为是可接受的结果。
普通监护仪简化操作: 多导记录仪为左束支夺获判断提供了极具价值的信息，但部分基层医院无相应的配套设施时，限制相应手术的开展。理解各种指标对左束支夺获判断的意义，特别是脉冲至达峰时间的骤变及选择性起搏特征这两个指标均可由普通心电监护获取，故可使用易化的心电监护仪判断标准，如存在下列变化之一，可认为左束支夺获：
1.脉冲至达峰时间骤变，同时伴V1导联终末R波出现。
2. V1导联由qr变为“rsR’”型，R’宽且有切迹，但脉冲至达峰时间保持不变。术中对上述指标无法及时精准的测量，故此简化方法判断传导束夺获有赖于术者或跟台技师的经验，其在实际运用中的可行性及准确性需进一步验证。
使用普通监护仪判断左束支夺获。在普通监护仪上，可根据体表心电图的变化，包括右束支阻滞样图形出现伴脉冲至左室达峰时间骤变（A）和/或V1导联qr变为 “rsR’”型，R’宽且有切迹，且脉冲至达峰时间保持不变。
七、热点讨论问题
优化的LBBP起搏：
LBBP时右室激动相对落后，造成双室间的不同步。尽管目前没有证据表明右室的落后会影响心功能，但仍可通过调整AV间期、双极起搏、与右室起搏融合，与经右束支逆传激动融合，与HBP下传激动融合（在部分存在HBP电极的人群）等方式消除RBBB。有研究提出，将左束支起搏与CS电极起搏进行融合，达到优化的起搏，称之为LOT-CRT（LBBP-Optimized CRT）。


同时需要注意的是，LOT-CRT应建立在左束支有夺获，但左室同步性不满意的基础上，如左束支并未夺获的所谓LOT-CTR，可能与传统的双室起搏并无本质区别。在窄QRS或典型LBBB中，左束支起搏状态可实现左室最佳的同步性，常无需与CS电极进行融合，故此方法多用于因传导束起搏无法完全改善左室同步性的室内阻滞等人群。对于左束支有夺获，左室同步性仍不充分的情况，需分析这种不同步是技术操作问题还是基础病因造成。
LBBP vs LVSP：
相比LVSP，只有左束支夺获，才能实现左室最佳的同步性。尽管有研究报道与LVSP比较，LBBP会导致间隔的不同步，但需要认识到这种不同步是左室激动提前造成右室激动相对落后的结果。通过优化的左束支起搏，可实现更为理想的室间同步性。部分研究在植入电极时，采取LBBAP定义，而并未进一步验证有无传导束夺获，这可能归结于对传导束夺获判断的理解不深以及对电极深拧穿孔的担忧。


在现有植入工具及损伤电流等特殊征象指导下，有经验的术者可实现高成功率的左束支夺获，穿孔的发生率已十分罕见，LBBP的安全性并未劣于LVSP。因此对有同步化要求或潜在要求的人群，推荐LBBP，而对于病窦等无心室起搏要求，但在疤痕/肥心/IVCD等患者中风险及获益尚不明确。
鞘管vs钢丝引导：
目前绝大多数希浦系统起搏由主动固定导线 3830以及专用的递送鞘管(C304/C315)配合下完成。3830电极为4Fr的实心的主动固定电极，与传统电极能够插入塑性的钢丝不同，3830电极无内部空腔，无法插入塑形钢丝。近年来也有研究证实钢丝引导下可实现左束支区域起搏，成功率约87-95%，但需更多的研究来明确传导束夺获阈值的稳定性及起搏导线的断裂风险。
八、问题与挑战
尽管希浦系统起搏标准化的操作、显著的临床获益、安全稳定的参数得到了很好的验证，逐渐广泛被人接受，但是依然存在一定的问题和挑战。
目前对于希浦系统起搏多是前瞻性的、经验性的研究，缺少大样本量的随机对照多中心临床研究，更是缺少以死亡率和心衰再住院率为终点的临床研究。因此，在2019年的美国心律学会和2021年的欧洲心脏病学会关于起搏指南的更新中，并未对希氏束起搏和左束支起搏做高级别的推荐，仅仅将其作为双心室起搏疗法失败和无反应的补救措施。
希浦系统起搏的长期临床获益和远期风险尚不明确。希浦系统起搏特别是左束支起搏至今仅5年的临床应用经验，尽管部分数据已经说明了左束支起搏的安全性和有效性，但是起搏电极在人体内需要使用超过10年，还需要搜集左束支起搏长期的相关临床数据，以确定电极的稳定性和安全性以及部分电极拔除的可行性。
希浦系统起搏的植入工具及希浦系统起搏专用器械尚不丰富，无法充分满足临床的需求。全球尚未有希浦系统专用的起搏器/心脏复律除颤器/心脏再同步起搏器/心脏再同步复律除颤器的产品。现有CIED的算法、接口逻辑、输出电压，感知灵敏度设置、起搏极性等，均不能完全满足希浦系统的需求。故需研发专门针对HBP、LBBP相关算法的CIED，具备全新的自动阈值管理、感知保障、左右心室融合功能等，以满足希浦系统起搏的临床需求。


九、结语
希浦系统起搏在中国的大规模应用仅仅有5年，其对于心律失常患者的临床益处已经得到了广大起搏电生理医师的认可；在国内的应用经验也被广泛推广到全球其他国家，发达国家的希浦系统起搏例数也在迅速增长，希浦系统起搏的前途无可限量。
由于发展时间较短，希浦系统起搏的问题和挑战依然存在，手术流程的简化和标准化依然需要起搏电生理医师努力，未来还需要在临床证据及器械研发上有更多的发展。

专家简介

黄伟剑

温州医科大学附属第一医院

主任医师、博士生导师，心脏诊疗中心主任。中华医学会心电生理和起搏分会委员会委员，中国医师协会心律学专业委员会常委，中国生物医学工程学会心律分会副主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏学组副组长，温州市医学会心血管专业委员会主任委员，入选2022年全球前2%顶尖科学家，Pace杂志副主编Heart Rhythm, J Cardiovasc Electrophysiol及国内多个杂志编委。

发表SCI论文120余篇，第一作者及通讯60余篇，其中希浦起搏相关论文30余篇，ESI高被引共11篇，其中希浦相关论文6篇，一作/通讯4篇，H因子=32。负责国家自然科学基金国自然面上项目3项，浙江省重点研发项目1项，温州市科技局重大项目1项。中华医学会起搏与电生理协会，中国医师协会心律学分会领导下，作为负责人完成全球首部《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》，于2021年《中华心律失常学杂志》发表，国内唯一学者参与2018年希氏束起搏国际专家共识撰写，参与2023年生理性起搏国际指南撰写。

吴圣杰

温州医科大学附属第一医院

硕士研究生，主治医师，就职温州医科大学附属第一医院。起搏与电生理、希浦系统起搏方向，从事起搏器植入、随访等临床研究工作。参与发表多篇希浦系统起搏文章。

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