健心知著
2022.06.15
第173期
薄纤维帽粥样硬化斑块
增加糖尿病患者心血管事件的风险:
来自COMBINE OCT-FFR研究
刘健、孙浩宁、彭欣
北京大学人民医院
健心荐语
COMBINE OCT-FFR研究是一项多中心、前瞻性、双盲、国际性的自然史研究，该研究旨在综合形态学和血流动力学检查评估糖尿病患者非罪犯病变，以便更好地探究其对未来不良临床事件的影响。OCT作为目前广泛应用的冠状动脉腔内影像学检查，具有足够的分辨率来区分薄纤维帽型动脉粥样硬化斑块（TCFA）、厚纤维帽型动脉粥样硬化斑块（ThCFA）和非脂质斑块（non-LRP）。目前而言，OCT检测到的非缺血性病变处的斑块表型对未来不良事件的影响仍不清楚。
文章介绍
本研究旨在探究糖尿病患者不同斑块类型(即TCFA、ThCFA和non-LRP)对未来发生不良事件风险的影响。
研究方法
本研究纳入了患有糖尿病且至少有1处非罪犯病变的血流储备分数（FFR）>0.80的患者，并进行了18个月的临床随访。本研究主要终点是心原性死亡、靶血管相关心肌梗死、靶病变血运重建和18个月内因不稳定性心绞痛住院的综合结局，并通过OCT对斑块形态进行评估。
在本研究中，如患者出现急性冠状动脉综合征（ACS），则首先干预罪犯病变，随后对剩余所有非罪犯病变（冠脉造影狭窄40%-80%）进行FFR评估，FFR阳性（FFR≤0.80）处接受血运重建，FFR阴性(即FFR >0.80)则作为本研究的靶病变接受OCT评估。
图1：COMBINE OCT-FFR研究技术路线
研究结果
550例糖尿病患者中，390例患者存在≥1个非缺血性病变（FFR >0.80）并接受OCT评估。人群平均年龄为67.5±9岁，男性占63%，平均FFR值为0.88±0.05。其中，284例有≥1个LRP，106例无LRP。在LRP的患者中，98例（34.5%）有≥1个TCFA。3组间（TCFA、ThCFA和non-LRP）的基线临床特征无显著差异。
图2：入组患者基线特征
主要复合终点在LRP患者中出现的频率高于non-LRP患者（7.0% vs 1.9%; HR 3.9 [95%CI, 0.9-16.5]; P = 0.068; log-rank test P = 0.049）；在所有LRP患者中，主要终点主要由TCFA驱动：TCFA vs ThCFA， (13.3% vs 3.8%; HR 3.8[95%CI, 1.5-9.5]; P < 0.01)；同样，TCFA患者发生主要终点的风险比non-LRP患者高得多(13.3% vs 1.9%;HR 7.7 [95%CI, 1.7-33.9]; P < 0.01)。
图3、4：不同分组的主要终点曲线
多变量分析发现TCFA (HR 6.79 [95% CI, 1.50-30.72]; P=0.013)，ACS (HR 3.00 [95% CI, 1.29-6.97];P=0.011)和最小管腔面积狭窄百分比(HR 1.55 [95% CI, 1.01-2.38]; P=0.047)为主要终点的独立预测因子。
图5：主要终点的多变量分析
结 论
在存在非缺血性冠脉病变的糖尿病患者中，相较于LRP-ThCFA组和non-LRP组，LRP-TCFA组患者在未来发生不良事件的风险更高。OCT评估显示，LRP-TCFA患者仅占LRP总数的三分之一。因此，我们能够更加明确的区分能受益于进一步积极治疗的患者。
点评
该研究模拟了真实的临床场景，尽管病变处冠脉有40%-80%的狭窄且FFR阴性，但仍可能使未来发生不良临床事件的风险升高，而OCT的使用进一步筛选出了这部分可能会受益于更积极的临床治疗策略的高风险患者。
该研究仍然存在部分不足之处。首先该研究是基于COMBINE OCT-FFR试验的亚组分析，尽管是迄今为止糖尿病患者队列中规模最大的研究，但其绝对样本量仍然有限。其次，这些发现暂不能推广到非糖尿病患者。尽管既往的研究发现：TCFA同样是不良事件的重要驱动因素，但仍需在非糖尿病人群中进一步研究来验证这一结论。
