健心知著
2022.07.20
第183期
层状斑块破裂与层状斑块侵蚀致
急性心肌梗死患者全冠状动脉斑块的
光学相干断层扫描特征
刘健、彭欣、聂文畅
北京大学人民医院
健心荐语
斑块破裂和浅表侵蚀是导致急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的两大原因。研究表明：斑块破裂和浅表侵蚀可在无症状情况下发生，随后病变部位会逐渐愈合。然而，上述过程可反复发生，并最终导致急性心脏事件。近期一项研究表明：光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)对检测体内愈合斑块的组织学表现具有较高的灵敏度和特异性。
文章介绍
本研究是一项单中心、回顾性研究，旨在探讨AMI患者中层状斑块破裂(layered plaque rupture，LPR)和层状斑块侵蚀(layered plaque erosion，LPE)的全冠状动脉斑块特征。本文于2022年3月发表于The American Journal of Cardiology。
研究方法
本研究纳入了哈尔滨医科大学第二附属医院2017年1月至2018年8月间共388例拥有接受干预前OCT图像的AMI患者。并在干预罪犯病变前后，分别对罪犯血管和非罪犯血管进行OCT成像。层状斑块被定义为靠近管腔表面的不同光信号强度的、不均匀信号的丰富层状组织，与底层组织界限分明。
主要的排除标准为:1、人工取栓后大量血栓残留，影像学不佳；2、OCT回撤长度过短；3、血管内血栓，再狭窄或新生的动脉粥样硬化；4、其他类型引起的AMI。
主要不良心脏事件(major adverse cardiac events，MACE)包括心原性死亡、再发心肌梗死、缺血所致的血运重建（靶病变血运重建和非靶病变血运重建）及因不稳定或进行性心绞痛再住院。
研究结果
图1：LPR组和LPE组患者的临床基线特征
最终一共190例（49.0%）患者包含层状罪犯病变，其中LPR病变为134例，LPE病变为56例。与LPE组相比，LPR组患者年龄更大、且更易患STEMI。（见图1 ）
图2：LPR组和LPE组患者的定量冠状动脉造影分析
本研究发现：与LPE组相比，LPR组的冠状动脉血流更差。对于非罪犯病变，两组间的QCA数据无显著性差异。（见图2）
图3：LPR组和LPE组中罪犯和相应的非罪犯斑块的OCT分析（1）
图4：LPR组和LPE组中罪犯和相应的非罪犯斑块的OCT分析（2）
在罪犯病变中，与LPE组相比，LPR组的脂质斑块、薄帽纤维动脉粥样硬化(thin cap fifibroatheroma，TCFA)、巨噬细胞浸润和微通道的发生率更高，而两组间的层状组织厚度和层状组织面积相似。在非罪犯病变中，与LPE组相比，LPR组TCFA患病率较高，平均脂质弧线更大，层状组织的厚度和面积也明显增大。（见图3、4）
图5：层状罪犯斑块的多因素逻辑回归分析
本研究发现：TCFA（OR：3.68；95%CI：1.91-7.10）、直径狭窄（diameter stenosis，DS）（OR：1.17；95%CI：1.13-1.20）和平均脂质弧度（OR:1.01；95%CI:1.00-1.02）是层状斑块的独立预测因素。（见图5）
图6：不同条件下出现层状罪犯斑块的可能性
本研究发现：在没有危险因素的情况下，出现层状罪犯斑块的概率为26.7%。当存在TCFA、DS>56.5%或平均脂质弧度＞179.1°时，其概率分别为55.4%、80.7%和53.2%。当合并所有的危险因素时，其概率高达91.6%。（见图6）
结 论
与LPE组相比，LPR组患者无论在罪犯病变处，亦或是非罪犯病变处都具有更易损的斑块特征，以及更高的缺血所致的血运重建发生率。TCFA、直径狭窄>56.5%，平均脂质弧>179.1°是层状罪犯斑块的预测因子。
点评
层状斑块的存在提示先前的斑块不稳定，主要来源于斑块破裂或侵蚀。而累积的证据表明，与斑块侵蚀相比，斑块破裂具有更脆弱的斑块特征。该研究中，LPR组患者有更多的脂质斑块、TCFA、巨噬细胞浸润、微通道等也验证了这一观点。但该研究仍然存在一些不足之处。首先，这是一项单中心的回顾性研究，是否进行OCT成像由操作员自行决定，因此固有的选择偏移是无法避免的。其次，残留血栓或较大脂质核的存在可能会阻碍对层状表型的准确诊断。此外通过OCT来检测巨噬细胞尚未得到完全验证，其可能会受到其他斑块成分（如：微钙化和胆固醇晶体）的影响。最后，许多病例在OCT成像前都进行了血栓抽吸，这可能会影响病变的形态，并导致医源性的斑块破裂。
