STEMI不完全血运重建,新发心律失常风险高! ——叶涛教授解读《Europace》发表研究

(厦“心”视角2月期刊)

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导语:厦门大学附属心血管病医院(下文简称:厦心)近年来在院长王焱教授的带领下,各项心血管疾病治疗前沿技术水平及手术量在国内位居前列。厦心立足厦门,向海而生,向海而兴,向海图强,为促进海峡两岸心血管学术共荣,王焱教授带领厦心团队发起“海峡心干线”学术专栏。

《厦“心”视角》作为“海峡心干线”专栏核心栏目之一,为厦心团队从临床一线诊疗工作经历出发,结合国际前沿学术进展及与海峡两岸学者交流,内化而成的观点所著点评/解读文章,旨在分享团队见解和领域内最新学术资讯,期待能为广大同仁们提供学术研究“心”视角,为临床诊疗带来“心”思路。

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对于ST段抬高型心梗(STEMI)患者而言,急诊冠脉介入治疗是标准治疗方案,但关于介入治疗时是否需要完全血运重建(complete revascularization, CR),目前仍存在争议。数据显示,CR可以减少 STEMI患者的心血管死亡和再发心肌梗死。然而关于STEMI后的长期阶段,血运重建情况对心律失常影响的研究很少。

CARISMA 研究表明,急性心肌梗死后,80%-90%的严重心动过缓或室性心动过速是无症状的,与接受 PCI治疗的患者相比,未进行血运重建的患者发生任何心律失常和主要心血管事件的长期风险明显增加。迄今,关于CR的获益,在非罪犯病变所致心脏原因死亡或 MI 的风险方面的证据一直存在矛盾。多项研究提示,不完全血运重建(incomplete revascularization ,ICR)与复合不良终点事件的密切相关。然而,现有的研究都没有涉及真实世界中的心律失常和死亡的风险。

近日,《Europace》发表一项丹麦真实世界研究发现,对于STEMI患者,与CR相比,ICR会增加长期新发心律失常和全因死亡风险(图1)。

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图1 STEMI患者血运重建状态与远期新发心律失常的相关性

研究方法

本研究系回顾性观察性真实世界队列研究,纳入了2009-2016 年在丹麦哥本哈根大学医院接受急诊经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)的 STEMI 患者,分为 CR 或 ICR,并对预后进行评估。

主要终点为新发心律失常,定义为介入治疗7天后新发的房颤/房扑(AF)、窦房传导阻滞、二度或三度房室传导阻滞、室速/室颤(VT)和心脏骤停(CA)组成的复合终点。次要终点由主要终点和全因死亡组成。

研究结果

研究一共纳入5103例接受急诊冠脉介入治疗的STEMI患者,中位年龄为62岁,76%为男性,其中 4009 名(79%)行 CR ,1094 名(21%)患者实施了ICR。

中位随访时间4.9年,在CR组和ICR组患者中主要终点事件发生率分别为7%和11%,从介入治疗后7天至诊断心律失常的平均时间分别为4.7年和4.6年;CR组和ICR组患者死亡率分别为8%和16%,从介入治疗后7天至死亡的平均时间均为4.9年。

进一步分析两组患者终点事件发生率,与 CR 相比,ICR组患者主要终点和部分次要终点事件的发生率都显著升高,具体包括(图2):新发心律失常增加33%(HR 1.33;95% CI 1.07-1.66;P = 0.01),房颤增加29%(HR 1.29;95% CI 1.00-1.66;P = 0.05),室性心动过速和心脏骤停增加77%(HR 1.77;95% CI 1.10-2.84;P = 0.02),全因死亡增加27%(HR 1.27;95% CI 1.05-1.53;P = 0.01)。

在接受不完全血运重建的患者中,31%前降支未治疗,其余69%是右冠和(或)回旋支未治疗。在这两类患者中,新发心律失常和死亡风险无显著差别。

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图2  CR组和ICR组患者心律失常事件(A),房颤(B),室性心动过速或心脏骤停(C),窦房传导阻滞或房室传导阻滞(D)和全因死亡率(E)的绝对风险累积发病率函数曲线。

研究结论

在STEMI患者中,与CR相比,ICR与新发心律失常和全因死亡的长期风险增加有关。

研究点评

该研究系首个基于STEMI患者完全血运重建长期新发心律失常和全因死亡率的队列研究。该研究显示不完全血运重建与增心律失常尤其是室性心律失常、房颤的增加相关。同时与完全血运重建相比长期的全因死亡也增加,但心律失常与死亡与未处理的非罪犯病变血管无关。该结果提示对STEMI患者而言,不完全血运重建增加长期新发心律失常和全因死亡风险。但该研究系利用既往资料所做的观察性研究,时间跨度达7年,治疗方法不尽相同。同时,不完全重建组患者平均年龄更大,合并糖尿病、高血压、CKD的比率更高,既往心衰、缺血性卒中、缺血性心脏病的比率均高于CR组,而此对预后均有影响。该研究中ICR组未干预病变有30%FFR小于0.8、28%的90-99%严重狭窄病变未做介入干预,而未干预的明显导致缺血的病变对不良结局的影响不言而喻,同时,未做完全血运重建基于医生的临床判断或患者对治疗的选择,或许患者更高危、临床状况差亦故未接受完全血运重建,此类患者预后会更差,此类混杂因素与可能的选择偏倚不容忽视。设计良好的特别是基于冠脉功能学评估指导的CR与ICR对长期心律失常发生与死亡影响的随机对照研究有助于进一步明晰二者间的关系。

专家简介

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叶涛

厦门大学附属心血管病医院

博士,硕士生导师,厦门市重点引进人才,毕业于西安交通大学。现任心内一科主任、质量控制部主任。

长期从事临床一线工作,对心血管疾病有丰富的诊疗经验,专于冠心病的介入治疗及难治性高血压的诊疗。尤其擅长冠脉慢性完全闭塞病变、钙化病变、主干分叉病变及高危复杂冠心病的介入治疗。年完成介入手术逾千例,是区域内完成冠状动脉慢性完全闭塞病变介入手术最多的专家。

担任海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会总干事长,海峡两岸医药卫生交流协会老年病学分会副主任委员,中华医学会心血管病分会临床研究学组委员,中国医师协会高血压专业委员会委员,中国医学教育委员会心血管病分会常委,中国生物医学工程学会心律分会医学教育委员会委员,中国医促会胸痛专业委员会委员,中国医师协会双心专业委员会委员,中国医师协会老年病学分会委员,中国医促会难治性高血压与周围动脉病分会委员,厦门市医学会心脏介入分会主任委员,卫生部冠脉介入培训基地导师,《Heart & mind》编委,《中国循环杂志》、《中华高血压杂志》、《Medicine》等杂志特邀编委、审稿人。参加专著、教材编写8部。

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